Hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C)

 

Được xác định lần đầu tiên vào tháng 4 năm 2020, hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children - MIS-C) được biết là một hội chứng viêm toàn thân liên quan đến việc tiếp xúc với SARS-CoV-2. Cho đến nay, cơ chế của hội chứng hậu virus này vẫn chưa được biết rõ. Các biểu hiện liên quan đến tim mạch và thần kinh gặp phổ biến ở thanh thiếu niên hơn là trẻ nhỏ. Hơn một nửa số bệnh nhân có biểu hiện hạ huyết áp và sốc do tăng đáp ứng viêm hệ thống / giãn mạch hoặc tổn thương cơ tim. Trẻ có thể phải nhập viện và được chăm sóc đặc biệt tại ICU

Cơ chế của tổn thương tim mạch trong MIS-C chưa được hiểu biết đầy đủ, nhưng có giả thuyết cho rằng virus trực tiếp gây nhiễm độc tế bào cơ tim, rối loạn chức năng vi mạch và / hoặc viêm. Bằng chứng liên quan đến tim mạch gặp ở 40%–80% bệnh nhân, bao gồm tăng peptide lợi tiểu natri và troponin, rối loạn chức năng thất, tràn dịch màng tim, giãn hoặc phình động mạch vành và rối loạn nhịp tim. Phình động mạch vành xảy ra 8% –13% bệnh nhân MIS-C và hầu hết (93%) đều tương đối nhỏ. Rối loạn nhịp tim là một biến chứng tương đối hiếm của MIS-C, xảy ra ở 12% bệnh nhân.

Nhìn chung, bệnh nhân MIS-C thường hồi phục hoàn toàn với tỷ lệ tật bệnh và tử vong thấp, di chứng lâu dài thì chưa rõ. Sau đây là những điều cần biết về MIS-C:

1. Dịch tễ học: Tỷ lệ mắc MIS-C là 316 / 1 triệu ca nhiễm SARS-CoV-2 ở những người < 21 tuổi (khoảng 1/3000). Tuổi trung bình là 9 tuổi, 75% trường hợp không có bệnh kèm trước đó. Trẻ em da đen và Mỹ gốc Tây Ban Nha / La tinh có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất.

2. Đặc điểm lâm sàng: MIS-C xảy ra ở những người < 21 tuổi sau khi bị nhiễm SARS-CoV-2 gần đây. Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm

+ Sốt > 24 giờ,

·   + Có bằng chứng của bệnh nặng cần nhập viện với ít nhất 2 hệ cơ quan khác nhau bị tổn thương (tim, thận, hô hấp, huyết học, tiêu hóa, da liễu hoặc thần kinh). Trên 50% bệnh nhân có ít nhất 5 hệ cơ quan bị tổn thương.

·  + Hiện tại hoặc gần đây (+) với SARS-CoV-2 bằng xét nghiệm rt-PCR, huyết thanh hoặc kháng nguyên; hoặc tiếp xúc với COVID-19 trong vòng 4 tuần trước khi bắt đầu các triệu chứng.

+  + Không có chẩn đoán nào khác hợp lý hơn. Nên xem xét MIS-C trong bất kỳ trường hợp tử vong nào ở trẻ em có bằng chứng nhiễm SARS-CoV-2.

3. Đặc điểm xét nghiệm: có bằng chứng của viêm nhiễm cấp (tăng cao CRP, tốc độ lắng máu, fibrinogen, procalcitonin, d-dimer, ferritin, LDH, hoặc IL-6; tăng bạch cầu trung tính, giảm tế bào lympho, và albumin thấp.

Lưu ý: Những người đã được chủng vaccin và không bị nhiễm trùng trước đó sẽ có kháng thể IgG kháng protein gai (+) nhưng không có kháng thể IgG kháng nucleocapsid. Troponin và BNP / NT-Pro BNP cũng thường tăng rõ rệt. Điều quan trọng là phải xác định xu hướng của các dấu ấn sinh học tim có thể xấu đi trong tiến trình của bệnh.

4. Siêu âm tim: Có tới 40% trường hợp bị rối loạn chức năng tâm thu và / hoặc tâm trương thất trái. Hở van hai lá gặp ở khoảng 30%, và tràn dịch màng ngoài tim khoảng 20%. Giãn động mạch vành gặp ở khoảng 13% trường hợp, có thể xảy ra ngay cả sau khi điều trị MIS-C.

5. Điện tâm đồ (ECG): Có thể thấy những thay đổi bất thường ECG ở khoảng 35% trường hợp, bao gồm bất thường ST-T và kéo dài QTc thoáng qua. Blốc nhĩ thất độ I-II thường thoáng qua.

6. Hội chứng Kawasaki: Một nửa số bệnh nhân MIS-C thỏa mãn các tiêu chuẩn của bệnh Kawasak (KD) hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Do sự trùng lặp triệu chứng giữa 2 bệnh này nên xét nghiệm SARS CoV-2 và tiền sử phơi nhiễm thường hữu ích trong phân biệt MIS-C với KD. Bệnh nhân MIS-C thường lớn tuổi hơn. Các triệu chứng tiêu hóa và rối loạn chức năng cơ tim / sốc tim hay gặp hơn trong MIS-C. Điều quan trọng là nguy cơ biến chứng mạch vành trong MIS-C không chỉ xảy ra ở những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn KD mà ở tất cả bệnh nhân MIS-C.

7. Điều trị: Liệu pháp điều trị MIS-C được chấp nhận hiện tại dựa trên kinh nghiệm với bệnh Kawasaki. Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) thường được sử dụng nhất, và glucocorticoid cũng đã được chứng minh giúp phục hồi tim. Có một số báo cáo điều trị các trường hợp nhẹ chỉ với glucocorticoid. Trong những trường hợp nặng, các chất điều biến miễn dịch như anakinra và tocilizumab rất hữu ích. Do nguy cơ hình thành huyết khối, aspirin dự phòng có thể được kê trong 6 tuần. Những bệnh nhi bị giãn mạch vành được xử trí theo các hướng dẫn điều trị bệnh Kawasaki.

8. Kết cục ngắn hạn: Khoảng 65% bệnh nhi cần được chăm sóc tích cực, với gần một nửa cần hỗ trợ thuốc co cơ tim. Tổng thời gian nằm viện trung bình là khoảng 5 ngày. Rất may là trẻ em có xu hướng đáp ứng tốt với điều trị. Tính đến tháng 10 năm 2021, theo CDC của Mỹ, tỷ lệ tử vong chung là 0,9%, và có vẻ đang giảm dần theo thời gian. Các yếu tố nguy cơ đối với kết cục nặng bao gồm tuổi lớn hơn, giới tính nam, và chủng tộc / dân tộc da đen không phải gốc Tây Ban Nha.

9. Kết cục trung hạn: Siêu âm tim thường được thực hiện để đánh giá rối loạn chức năng thất, giãn mạch vành và đánh giá sức căng cơ tim. Trong vòng vài ngày đến vài tuần sau khi được chẩn đoán, gần như tất cả những bệnh nhi bị rối loạn chức năng thất đều hồi phục, chứng giãn và phình nhỏ mạch vành cũng thoái triển. Ở những trẻ có biểu hiện tim nặng trong giai đoạn cấp, hình ảnh MRI theo dõi có xu hướng cải thiện. Tuy nhiên, một số triệu chứng có thể tồn tại trong nhiều tháng, bao gồm các bất thường về thần kinh, yếu cơ, dễ mệt mỏi, lo lắng, cảm xúc không ổn định và hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng (POTS).

10. Khuyến cáo tiêm chủng: Bệnh nhi có tiền sử MIS-C có nồng độ kháng thể cao đối với SARS-CoV-2, nhưng hiện không rõ những kháng thể này tồn tại và bảo vệ được bao lâu. Tái nhiễm SARS-CoV-2 và MIS-C có thể xảy ra nhưng hiếm. Dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả của vaccin COVID-19 ở trẻ đã bị MIS-C còn hạn chế, nhưng các chuyên gia tin rằng lợi ích của việc tiêm chủng lớn hơn nguy cơ. Những trẻ mắc MIS-C thường được khuyên nên đợi ít nhất 90 ngày để đảm bảo tim hồi phục đầy đủ trước khi nhận vaccin COVID-19.

11. Định nghĩa MIS-C của CDC- Mỹ và WHO đều yêu cầu tiêu chuẩn sốt kèm tăng cao các chỉ điểm viêm, tổn thương nhiều hệ cơ quan, bằng chứng nhiễm SARS-CoV-2 gần đây hoặc tiếp xúc, và loại trừ các chẩn đoán khác. Sự khác biệt giữa 2 định nghĩa này là tuổi (≤19 tuổi đối với WHO so với <21 tuổi đối với CDC), thời gian sốt (ít nhất 3 ngày đối với WHO so với 1 ngày đối với CDC); định nghĩa của CDC yêu cầu tiêu chuẩn nhập viện, các tiêu chuẩn xét nghiệm cụ thể và rộng rãi hơn.

KẾT LUẬN

MIS-C là một biến chứng nặng sau nhiễm SARS-CoV-2, chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ em và thanh thiếu niên. Mặc dù hội chứng này đe dọa tính mạng của một số bệnh nhân nhưng tỷ lệ tử vong chung là thấp, tổn thương các cơ quan hồi phục tương đối nhanh. Làm rõ cơ chế bệnh sinh, nhận biết các yếu tố di truyền và các yếu tố nguy cơ khác, xác định các chiến lược điều trị tối ưu phù hợp với mức độ nặng của bệnh, và tìm hiểu các tác động của MIS-C đối với sức khỏe lâu dài là nhiệm vụ ưu tiên của các nghiên cứu đa chuyên khoa và hợp tác quốc tế. Liệu vaccin COVID-19 có tác động đến nguy cơ MIS-C hay không vẫn cần phải được xác định.

Tài liệu tham khảo

1.      Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). CDCHAN-00432. May 14, 2020.

2.      Audrey Dionne, Mary Beth F. Son, Adrienne G. Randolph. An Update on Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Related to SARS-CoV-2. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2021.

3.      Susanna Esposito, Nicola Principi. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Related to SARS-CoV-2. Paediatr Drugs. 2021. Jan 22 : 1–11

4.      Michael Phillip Fundora. Ten Things to Know About MIS-C. JACC. Nov 02, 2021.