SỐC PHẢN VỆ

1. Đại cương 1.1. Khái niệm Năm 1839, Magendie tiêm vào tĩnh mạch thỏ một liều albumin từ lòng trắng trứng, không có phản ứng gì xẩy ra. Ba tuần sau, lần tiêm thứ 2 làm con vật chết. Richet (1850 -1935) và Portier (1866 - 1963) tiếp tục công trình nói trên để tìm hiểu khả năng miễn dịch của chó đối với độc tố của actinie (một loài xúc tu ở biển). Tiêm liều độc tố cuả actinie vào vùng dưới da của chó thí nghiệm với liều lượng 1mg/kg, không phản ứng gì xảy ra. Bốn tuần sau tiêm lần thứ 2 với liều lượng như lần trước, chó thí nghiệm bị sốc trầm trọng: khó thở, nôn mửa, mất cân bằng, ỉa đái bừa bãi và chết sau 25 phút. Richet đặt tên hiện tượng mới này là “sốc phản vệ” nghĩa là “không có miễn dịch”, “không có bảo vệ”. Các Nhà khoa học đánh giá cao ý nghĩa việc phát hiện sốc phản vệ. Năm 1913, Hội đồng Hoàng gia Thụy điển tặng Richet giải thưởng Nobel. Sốc phản vệ là một hội chứng lâm sàng dễ nhận biết bởi sự xuất hiện đột ngột giãn mạch và tăng tính thấm thàmh mạch và sự nhạy cảm quá mức ở phế quản: nguyên nhân của sự thay đổi này là do hoạt động của nhiều chất trung gian hoá học nội sinh được giải phóng ra ngay sau khi yếu tố kích thích là yếu tố miễn dịch hay không miễn dịch xâm nhập vào cơ thể. Sốc phản vệ là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong bởi suy hô hấp cấp và sốc giảm thể tích. Bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ rất đa dạng và đòi hỏi xử lý chính xác và nhanh chóng, tranh thủ từng phút theo phác đồ cấp cứu sốc phản vệ. 1.2. Những nguyên nhân của sốc phản vệ Nguyên nhân gây sốc phản vệ: - Nhóm thứ nhất là vacxin, huyết thanh, kháng sinh và nhiều thuốc khác (vitamin B1, novocain, sulefamid, vv). - Nhóm thứ hai là nọc côn trùng (ong mật, ong vàng, ong vò vẽ, vv). - Nhóm thứ ba là nhiều loại thực phẩm nguồn động vật và thực vật (sữa bò, trứng gà, cá, dầu hướng dương, rượu, vv). Dị nguyên là thuốc: sốc phản vệ là những tai biến do dị ứng thuốc xảy ra ngày một nhiều, với những hậu quả rất nghiêm trọng. Khá nhiều loại thuốc có thể gây sốc phản vệ như: kháng sinh, vacxin và huyết thanh, các thuốc giảm đau, hạ nhiệt, chống viêm không steroit, một số loại vitamin vv. Những năm gần đây có những ca sốc phản vệ do dùng các thuốc gây mê và gây tê. Sốc phản vệ do nọc côn trùng: do ong đốt, kiến đốt Sốc phản vệ do thức ăn:  thức ăn nguồn động vật, thực vật có thể gây nên các hội chứng dị ứng như mày đay, mẩn ngứa, viêm mũi, viêm miệng, vv…nhưng ít gây sốc phản vệ. Sữa bò, trứng gà, tôm, cua, cá, ốc có thể gây nên sốc phản vệ vì chúng là dị nguyên có tính kháng nguyên khá mạnh. Sữa bò có nhiều thành phần protein khác nhau: betalactoglobulin (A và B), anphalactoanbumin, cazein (anpha, gama), trong đó betalactoglobulin (A và B) có tính khnág nguyên mạnh hơn cả.Sũa bò gây nên nhiều hội chứng dị ứng như sốc phản vệ, hen phế quản, viêm mũi dị ứng, rối loạn tiêu hoá theo cơ chế dị ứng, mày đay, phù Quincke, sốt, vv… Sốc phản vệ do yếu tố lạnh: một số bệnh nhân bị dị ứng do lạnh, khi tắm lâu ở sông hoặc ở biển, hồ vào thời tiết lạnh, có thể xuất hiện sốc phản vệ . 1.3. Cơ chế bệnh sinh. Cơ chế sốc phản vệ bao gồm ba giai đoạn: - Giai đoạn thứ nhất là giai đoạn mẫn cảm: bắt đầu từ khi dị nguyên vào cơ thể (hoặc hình thành trong cơ thể như một số chất chuyển hoá trung gian của sulfamide và penicilline). Dị nguyên vào cơ thể theo đường tiêm, truyền, hít thở, ăn uống, hoặc do tiếp xúc qua da. Dị nguyên gặp đại thực bào (tế bào A). Tế bào A được hoạt hoá, “xử lý” dị nguyên, chuyển các thông tin di truyền qua hệ ARN (axit ribonucleit) và tiết ra chất intecleukin 1 (IL1). Chất IL1 hoạt hóa tế bào TCD4, TCD4: sau khi được hoạt hoá, có sự tham gia của các phức hợp tương hợp tổ chức chuyển lớp 1 và 2 (Major histocompatibility complex class 1 và 2), tác động đến thứ lớp của TCD4 là TH1 và TH2. Trong sốc phản vệ do thuốc (penicillin v.v) có vai trò rõ rệt cuả TH2 với sự tham gia của các IL4 và IL5, dẫn đến sự sản sinh của IgE. Các kháng thể IgE từ các tế bào plasma (plasmocyte = tương bào) chui qua màng tương bào và gắn tên bề mặt mastocyte (dưỡng bào). Đến đây kết thúc giai đoạn thứ 1. - Giai đoạn thứ hai là giai đoạn hoá sinh bệnh: Với sự kết hợp của phân tử thuốc (ví dụ penicillin) với IgE, với sự tham gia của bạch cầu ái toan. Trong giai đoạn này sự kết hợp của dị nguyên (thuốc) kết hợp với IgE giải phóng nhiều loại hoạt chất trung gian: histamin, serotonin, bradykinin, prostaglandin D2, các leucotrien (D4, B4) v.v. - Giai đoạn thứ ba là giai đoạn sinh lý bệnh. Trong giai đoạn này các hoạt chất kể trên làm giãn động mạch lớn gây tụt huyết áp, co thắt phế quản gây khó thở co thắt dạ dày, tá tràng  gây nên cơn đau vùng bụng, co động mạch não gây        đau đầu, choáng váng, hôn mê. Những năm gần đây, y học đã xác định về vai trò một số chât trung gian, trong cơ chế sốc phản vệ. Hậu quả sinh bệnh học là sự tăng tính thấm mao quản và tính nhậy cảm qua mức của phế quản. - Gây giãn mạch ngoại biên, tăng tính thấm thành mạch thoát dịch và giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến giảm cung lượng tim, tụt huyết áp. - Co thắt phế quản, phù nề thanh quản, thanh môn, tăng tiết dịch, làm hẹp đường hô hấp, giảm thông khí phế nang, suy hô hấp cấp. 2. Triệu chứng 2.1. Triệu chứng lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ khá đa dạng. Độ nặng của sốc phụ thuộc vào mức độ nhạy cảm của từng cơ thể, số lượng và tốc độ hấp thụ các chất kháng nguyên hay chất lạ vào cơ thể.  Những dấu hiệu sớm đáng chú ý: bồn chồn, hốt hoảng, khó thở, phù nề thanh khí quản, nhịp tim nhanh, suy tim cấp, truỵ mạch. Thời gian diễn biến của sốc phản vệ kéo dài từ vài giây đến 30 phút, tốc độ sốc càng nhanh thì tiên lượng càng xấu. Diễn biến của sốc phản vệ được chia theo mức độ: nhẹ, trung bình, nặng: 2.1.1.  Diễn biến nhẹ: Với biểu hiện lo lắng, sợ hãi, đau đầu, chóng mặt. Có trường hợp xuất hiện mày đay, mẩn ngứa, phù Quincke, buồn nôn, hoặc nôn, ho, khó thở, tê ngón tay, đau quặn vùng bụng, người mệt mỏi, ỉa đái không tự chủ. Nghe phổi có ran rít, ran ngáy giống như hen phế quản, tim đập nghe không rõ. Huyết áp tụt, nhịp tim nhanh (130-150 lần /phút) đôi khi có ngoại tâm thu. 2.1.2.Diễn biến trung bình: Với biểu hiện hoảng hốt, sợ chết, choáng váng, ngứa ran, mày đay khắp người, khó thở, co giật, đôi khi hôn mê, chảy máu mũi, chảy máu dạ dầy, ruột. Kiểm tra người bệnh thì phát hiện da tái nhợt, niêm mạc tái tím, môi thâm, đồng tử dãn. Tiếng tim đập yếu, mạch nhanh nhỏ khó bắt. Không đo được huyết áp. 2.1.3.Diễn biến nặng: Sốc phản vệ xẩy ra ngay trong những phút đầu tiên với tốc độ chớp nhoáng. Bệnh nhân hôn mê, nghẹt thở, da tái tím, co giật, không đo được huyết áp và tử vong  sau ít phút, hãn hữu kéo dài vài giờ. Nếu đo áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực động mạch phổi bít đều thấp. Sự thiếu ôxy máu, giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến toan lactic và giảm co bóp cơ tim là giai đoạn nặng của sốc phản vệ. Sốc giảm thể tích trong sốc phản vệ chính là sự giãn mạch, mất máu vào trong các khoang chứa ngoài thành mạch và giảm co bóp cơ tim. Vì vậy cấp cứu sốc giảm thể tích là một yếu tố chính trong sốc phản vệ. Trong nhiều trường hợp, sốc phản vệ diễn biến với tốc độ trung bình. Người bệnh có những phản ứng nóng ran và ngứa ngáy khắp người, ù tai, mệt mỏi, ngứa mũi, mắt đỏ, chảy nứơc mắt, ho khan, khó thở, đau quặn vùng bụng v.v… Khám bệnh nhân có thể phát hiện: Sung huyết vùng da, ban, mày đay, phù nề mi mắt và vành tai, viêm kết mạc dị ứng, viêm mũi, ran rít, ran ngáy khắp phổi, tiếng tim đập nhỏ, mạch nhanh, huyết áp tụt. Sau đó là cả biểu hiện: ý thức mù mờ hoặc hôn mê, đồng tử không phản ứng với ánh sáng. Đáng chú ý những biến chứng muộn (viêm cơ tim dị ứng, viêm cầu thận, viêm thận) diễn ra sau  sốc phản vệ. Chính những biến chứng này có thể dẫn đến tử vong. Có trường hợp sốc phản vệ đã được điều trị, nhưng 1-2 tuần lễ sau đó xuất hiện hen phế quản, mày đay tái phát nhiều lần, phù Quincke và đôi khi là những bệnh tạo keo (Luput ban đỏ hệ thống, viêm nút quanh động mạch). 2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: công thức máu, đông máu, đo các chất khí trong máu, lactate, điện giải, các xét nghiệm tìm nguyên nhân thường chậm và không phục vụ cho nhu cầu cấp cứu. - Chẩn đoán hình ảnh: không cần thiết. 3. Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoán xác định. Chẩn đoán sốc phản vệ khi có bất kỳ 1 trong 3 tiêu chuẩn sau đây: -Tiêu chuẩn 1: Khởi phát cấp tính (vài phút tới vài giờ) với các biểu hiện ở da, niêm mạc hoặc cả hai (mẩn ngứa, nóng bừng, phù nề môi, lưỡi, hầu họng) và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: +Khó thở: thở khò khè, co thắt phế quản, thở rít. +Trụy mạch: hạ huyết áp hoăc các dấu hiệu thiếu máu các cơ quan (giảm trương lực cơ, ngất, mất trương lực). -Tiêu chuẩn 2: Có hai hoặc nhiều hơn những biểu hiện sau đây và xuất hiện nhanh sau khi tiếp xúc với chất có thể là dị nguyên với người đó: +Biểu hiện ở da và niêm mạc (mẩm ngứa, nóng bừng, phù nề lưỡi, môi). +Biểu hiện hô hấp: khó thở, thở khò khè, co thắt phế quản. +Trụy mạch: hạ huyết áp, hoăc các dấu hiệu thiếu máu các cơ quan (giảm trương lực cơ, ngất, mất trương lực). +Các triệu chứng tiêu hóa dai dẳng: đau quặn bụng, nôn. -Tiêu chuẩn 3: +Hạ huyết áp nhanh (vài phút tới vài giờ) sau khi tiếp xúc với dị nguyên đã biết trước với người đó. +Trẻ em và nhũ nhi: huyết áp tâm thu thấp (theo tuổi) hoặc giảm trên 30% huyết áp lúc bình thường. Huyết áp tâm thu ở trẻ nhi khi nhỏ hơn 70 mmHg ở trẻ từ 1 tháng đến 1 tuổi; thấp hơn (70 mmHg +{2 x tuổi} ) với trẻ 1 đến 10 tuổi  và nhỏ hơn 90 mmHg với trẻ từ 11 đến 17 tuổi. 3.2. Chẩn đoán phân biệt. - Sốc do tim: nhồi máu cơ tim cấp: bệnh nhân có đau ngực, tăng CPK và troponin, có những thay đổi trên điện tim: ST chênh, sóng Q, … - Nhồi máu phổi: bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, điểm Wells > 4, D-dimer > 400. - Phình tách động mạch chủ. - Tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim cấp. - Sốc giảm thể tích: do mất máu hoặc mất nước nặng. - Sốc nhiễm khuẩn: có bằng chứng nhiễm khuẩn nặng kèm theo có sốc. 3.3. Chẩn đoán nguyên nhân. 3.3.1.  Các test bì: - Test lẩy da. - Test trong da. Các phương pháp này ít tốn kém, kỹ thuật đơn giản, có thể phổ biến rộng rãi. 3.3.2.  Các phương pháp hiện đại chẩn đoán dị ứng thuốc. - Phản ứng huyết thanh phóng xạ để xác định các Ig. + RAST (phương pháp miễn dịch phóng xạ dụng đĩa bằng giấy). + ELISA (phương pháp miễn dịch enzym). - Giải phóng histamin từ bạch cầu đặc hiệu. - Định hương các kháng thể IgA, IgG kháng thuốc. - Hoạt hoá bổ thể. - Định lượng mediators, Leucotrienes. 4. Cấp cứu, điều trị 4.1. Nguyên tắc cấp cứu. Cấp cứu sốc phản vệ phải khẩn trương như là cấp cứu ngừng tuần hoàn, đó là phải được tiến hành ngay tại chỗ cho đến khi đảm bảo được đường thở (Airway), hô hấp (Breathing), tuần hoàn (Circulation) bằng adrenalin, truyền dịch … rồi mới được chuyển đi nơi khác. 4.2. Cấp cứu, điều trị theo tuyến 1. Tại chỗ Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên (các loại thuốc, dịch truyền, máu và chế phẩm máu các loại thuốc uống, bôi, nhỏ mắt, …) 2. Điều trị chung -Ở mức độ nhẹ: kháng histamine tiêm dưới da. Methylprednisolon 40-80mg tiêm tĩnh mạch. -Mức độ nặng: nếu có khó thở hoặc tụt huyết áp thì: + Đặt bệnh nhân nằm tại chỗ, đầu thấp, chân cao. + Adrenalin ống 0,5-1mg tiêm bắp vào mặt trước bên đùi (đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh cao hơn tiêm dưới da cao hơn cơ denta).Không khuyến cáo tiêm dưới da + Trẻ em: pha loãng 1 ống với 10ml nước cất tiêm bắp 0,01mg/kg/lần. Tiêm 10-15 phút/lần cho đến khi mạch quay bắt rõ, huyết áp trở lại bình thường, khó thở giảm hẳn. + Nếu sau tiêm adrenalin 1mg/5 phút mà không bắt được mạch quay thì cứ tiêm adrenalin 0,3-0,5mg/lần/mỗi 5 phút qua đường tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh cho đến khi nào bắt được mạch thì chuyển qua truyền tĩnh mạch liên tục. 4.3. Điều trị chuyên khoa 4.3.1. Hô hấp: -Đảm bảo khai thông đường thở, thở oxy qua gọng kính hoặc mặt nạ. -Mở khí quản cấp cứu nếu có phù thanh môn, bóp bóng ambu có oxy, thở máy với 100% oxy trong giờ đầu, điều chỉnh máy thở theo tình trạng cụ thể của bệnh nhân. 4.3.2. Tuần hoàn: -Đặt đường truyền tĩnh mạch (tĩnh mạch ngoại vi, nếu không thể thiết lập được thì đặt đường truyền trung tâm qua tĩnh mạch cảnh hoặc tĩnh mạch đùi). -Truyền dịch nhanh natri clorua 0,9% 1-2 lít có thể phối hợp với dịch keo hoặc Haesteril 6%, vì trong sốc phản vệ luôn có hiện tượng giãn mạch kết hợp với tăng tính thấm thành mạch. -Adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục liều bắt đầu 0,1 µg/kg điều chỉnh liều sao cho huyết áp tâm thu > 90mmHg. 4.3.3.Cấp cứu ngừng tim phổi do sốc phản vệ: Xử lý theo phác đồ cấp cứu ngừng tim phổi cơ bản hoặc chuyên sâu. 4.3.4. Các điều trị khác: -Methylprednisolon 1mg/kg/4 giờ, tiêm tĩnh mạch hoặc hydrocortison hemisuccinat 5mg/kg/4 giờ, tiêm tĩnh mạch. -Salbutamol hoặc ventolin xịt họng hoặc khí dung nếu có khó thở hoặc phối hợp thêm với aminophylin truyền bolus tĩnh mạch. -Kháng histamine: prometazin 0,5-1mg, tiêm bắp. + Kháng Histamin H1:Diphenhydramine hay được dùng nhất: 1-2 mg/kg. Hoặc promethazin (Pypolphen) 0,5-1mg/kg tiêm bắp mỗi 6-8 giờ. + Kháng Histamin H2: Ranitidine: 1-2 mg/kg Phối hợp kháng H1&H2 hiệu quả hơn dùng kháng H1 đơn độc trong điều trị các biểu hiện da trong phản vệ: -Uống than hoạt và thuốc nhuận tràng nếu dị nguyên vào qua đường tiêu hóa. - Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc nếu có thể. -Lưu ý: khi phát hiện ra sốc phản vệ điều dưỡng viên có thể sử dụng adrenalin tiêm bắp theo phác đồ nếu bác sỹ không có mặt, sau đó gọi thêm người đến trợ giúp. Phản ứng phản vệ có thể xảy ra bất cứ lúc nào, với bất kỳ thuốc gì, liều thấp kể cả khi chúng ta mới thử test. 4.3.5. Theo dõi sau cấp cứu: - Phản vệ hai pha (biphasic) có thể xuất hiện sau khi đáp ứng ban đầu từ 1-72 giờ. - 5-20% có phản vệ 2 pha, khoảng 3% cần xử lý cấp cứu - Nguy cơ xuất hiện hai pha: tiêm adrenalin với liều lớn hơn ban đầu. - Cần theo dõi sát trong vòng 4-6 giờ đầu, chú ý trong 72 giờ - Những trường hợp có nguy cơ hai pha, cần nhập viện để theo dõi - Những trường hợp cần hỗ trợ hô hấp, tiêm truyền Adrenalin, Glucagon, cần nhập khoa hồi sức cấp cứu. 4.4. Dự phòng. - Hỏi kỹ tiền sử dị ứng của bệnh nhân đặc biệt với các loại thuốc, thức ăn. - Thực hiện đúng quy trình thử test với một số thuốc theo quy định của Bộ Y tế. - Luôn nhớ kiểm tra hộp thuốc cấp cứu chống sốc phản vệ (adrenalin, nước cất, bơm kim tiêm dùng một lần, methylprednisolon hoặc hydrococtison, phương tiện khử trùng) có dủ số lượng, hạn dùng không, phác đồ cấp cứu và hộp thuốc này luôn để ở xe tiêm truyền khi chăm sóc, thực hiện thuốc cho bệnh nhân. - Thường xuyên tập huấn lại cho nhân viên về phác đồ cấp cứu sốc phản vệ.