CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN CƠ BẢN
1. Đại Cương.
1.1. Khái niệm
Ngừng tuần hoàn là trạng thái tim
ngừng cung cấp máu cho cơ thể, đặc biệt là các cơ quan quan trọng như não, tuần
hoàn vành, phổi... Có 3 trạng thái cơ bản là: vô tâm thu, rung thất và phân ly
điện cơ.
Nó có thể xảy ra đột ngột trên một
quả tim hoàn toàn khoẻ mạnh như trong các tai nạn do điện giật, đuối nước, sốc
phản vệ, đa chấn thương... Nhưng cũng có thể là hậu quả cuối cùng của một bệnh
lý mạn tính giai đoạn cuối như ung thư, xơ gan, suy tim, suy thận...
Trong y học, người ta còn sử dụng
một số thuật ngữ khác để chỉ việc cấp cứu trạng thái ngừng tuần hoàn như: cấp
cứu ngừng tim phổi, hồi sinh chết lâm sàng, hồi sinh tim-phổi, hồi sinh
tim-phổi-não...
1.2. Hậu quả sinh lý bệnh của thiếu
máu não
Bình thường lưu lượng máu não ổn
định ở mức 50ml/100gr tổ chức não trong 1 phút mặc dù huyết áp động mạch có thể
dao động từ 50 - 150 mmHg. Sở dĩ như vậy là nhờ tính tự điều hoà hệ mạch
não, khi huyết áp động mạch tụt thấp, các mạch máu não giãn ra và ngược lại khi
huyết áp tăng lên thì mạch máu não co lại. Tế bào não còn có thể sống được khi
lưu lượng máu não > 20 ml/kg/phút, dưới ngưỡng này thì sẽ giãn mạch não tối
đa và sự sống của tế bào não phụ thuộc trực tiếp vào thời gian thiếu máu não.
Tế bào não là tế bào đặc biệt nhất trong cơ thể, khi đã tổn thương thì không có
tái tạo và bù đắp như các tế bào khác. Trong điều kiện bình thường khả năng
chịu đựng thiếu oxy của não tối đa là 5 phút. Khoảng thời gian này còn gọi là
giai đoạn chết lâm sàng và việc cấp cứu nhằm cung cấp lại máu và oxy cho não
phải được tiến hành trong giai đoạn này mới có thể cứu sống được bệnh nhân. Quá
thời gian này, các tế bào não bị tổn thương không còn khả năng hồi phục và bệnh
nhân chuyển sang giai đoạn chết sinh vật hay chết não.
Trong một số trường hợp đặc biệt,
khả năng chịu đựng thiếu oxy não có thể kéo dài hơn như: ngừng tim trong điều
kiện hạ thân nhiệt (mổ với tuần hoàn ngoài cơ thể - hạ thân nhiệt, ngừng tim
ngoài trời băng tuyết, chết đuối trong nước lạnh...), ngừng tim mà trước đó có
sử dụng các thuốc làm giảm tiêu thụ oxy não như bacbituric, trẻ sơ sinh...
1.3. Mục đích của việc cấp cứu
Trong điều kiện nhanh nhất có thể,
cung cấp được máu cùng với oxy đến cho tế bào não, nhất là trong vòng 5 phút
đầu kể từ lúc ngừng tim.
Chính vì vậy, việc cấp cứu ngừng
tim-phổi cần tiến hành tại chỗ, khẩn trương kiên trì và đúng kỹ
thuật.
2 . Nguyên nhân ngừng tuần hoàn.
+ Nguyên nhân do tim:
-
Bệnh thiếu máu cơ tim.
-
Tắc mạch vành cấp.
-
Các bệnh cơ tim.
-
Viêm cơ tim.
-
Chấn thương tim chèn ép tim cấp.
-
Kích thích trực tiếp vào tim.
+ Nguyên nhân tuần hoàn:
-
Thiếu khối lượng tuần hoàn cấp (các loại sốc).
-
Tắc mạch phổi (do khí, do cục nghẽn).
-
Cơ chế phản xạ dây phế vị.
+ Nguyên nhân hô hấp:
-
Tràn khí màng phổi nặng.
-
Thiếu oxy cấp (thường gây ra vô tâm thu): dị vật, tắc đường thở.
-
ưu thán.
+ Nguyên nhân rối loạn chuyển hoá:
-
Rối loạn chuyển hoá kali.
-
Tăng canxi máu cấp.
-
Tăng catecholamin cấp.
-
Hạ thân nhiệt.
+ Nguyên nhân do thuốc, nhiễm độc:
-
Tác động trực tiếp của thuốc gây ngừng tim.
-
Do tác dụng phụ của thuốc.
+ Nguyên nhân khác:
-
Điện giật.
-
Đuối nước.
3. Triệu chứng và chẩn đoán.
Dựa vào 3 triệu chứng cơ bản sau:
+ Mất ý thức: được xác định khi bệnh
nhân gọi hỏi không có đáp ứng trả lời, không có phản xạ thức tỉnh.
+ Ngừng thở hoặc thở ngáp: xác
định khi lồng ngực và bụng bệnh nhân hoàn toàn không có cử động thở.
+ Ngừng tim: khi mất mạch cảnh hoặc
mất mạch bẹn.
Ngoài ra bệnh nhân còn có các triệu
chứng khác như: da nhợt nhạt hoặc tím tái, giãn đồng tử và mất phản xạ đồng tử
với ánh sáng, nếu bệnh nhân đang được phẫu thuật sẽ thấy máu ở vết mổ tím đen
và ngừng chảy.
Nếu bệnh nhân đang thở máy, hôn mê
thì thấy monitor tim sẽ báo động, SpO2 giảm đột ngột.
4. Cấp cứu ngừng tuần hoàn cơ bản.
Khi phát hiện bệnh nhân bị ngừng
tuần hoàn thì phải tiến hành cấp cứu ngay gồm 3 động tác phải làm: A (Airway:
giải phóng đường thở), B (Breathing: hô hấp nhân tạo hay thổi ngạt), C (Chest
compressions: ép tim ngoài lồng ngực). Trong năm 2010 Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ
- AHA (American Heart Association) đã đưa ra hướng dẫn mới nhất cho cấp cứu
ngừng tuần hoàn cơ bản, trong đó trình tự ban đầu của các bước được thay đổi từ
ABC (giải phóng đường thở, thổi ngạt, ép ngực) thành CAB (ép ngực, giải phóng
đường thở, thổi ngạt). Nếu có điều kiện nên cho dùng thuốc và sốc điện ngay.
4.1. Khai thông đường thở cho bệnh nhân
Bệnh nhân được đặt nằm ngửa trên nền
cứng, đầu và cổ ở tư thế ưỡn tối đa, mặt quay về một bên. Sỡ dĩ phải làm như
vậy vì khi ngừng tim, các trương lực cơ mất đi khiến cho xương hàm dưới và gốc
lưỡi rơi xuống chẹn lấp đường thở của nạn nhân cản trở động tác hô hấp nhân
tạo. Người cấp cứu dùng tay mở miệng bệnh nhân ra, dùng các ngón tay móc sạch
đờm dãi và dị vật nếu như có thể lấy được. Với các dị vật ở sâu và khó lấy,
không nên cố lấy dị vật vì làm mất thời gian và có thể đẩy dị vật vào sâu thêm
hoặc gây tắc hoàn toàn đường thở. Có thể áp dụng nghiệm pháp Heimlich để làm
bật các dị vật đường thở ra ngoài. Nghiệm pháp Heimlich được tiến hành như sau:
Người cấp cứu ôm sốc nạn nhân lên từ
phía sau, một bàn tay thu lại thành nắm đặt ngay dưới mũi ức của nạn nhân, bàn
tay thứ 2 đặt chồng lên bàn tay thứ nhất, ôm sốc bệnh nhân lên sao cho nắm tay
thúc mạnh vào thượng vị hướng về phía lồng ngực của bệnh nhân. Nếu nạn nhân quá
to lớn không thể sốc lên được thì đặt nạn nhân nằm ngửa trên nền cứng, người
cấp cứu ngồi cưỡi trên người nạn nhân, hai bàn tay đặt chồng lên nhau trên vùng
thượng vị của nạn nhân thúc mạnh về phía ngực. Nguyên lý của nghiệm pháp là làm
tăng áp lực trong lồng ngực một cách đột ngột. Nhưng không nên làm nghiệm pháp
này khi dạ dày đầy vì có thể gây trào ngược, cũng không nên làm cố nhiều lần
nếu không lấy được dị vật vì sẽ làm mất thời gian. Với trẻ em, có thể cầm 2
chân dốc ngược bệnh nhân rồi dùng tay vỗ mạnh vào vùng giữa 2 xương bả vai cũng
có thể làm bật được dị vật ra ngoài.
4.2. Thổi ngạt cho bệnh nhân
Có thể chọn kỹ thuật thổi
miệng-miệng hoặc miệng - mũi. Thông thường thổi miệng - miệng có hiệu quả hơn,
người cấp cứu dùng 1 bàn tay đặt lên trán bệnh nhân ấn ngửa đầu bệnh nhân ra
sau đồng thời dùng ngón trỏ và ngón cái kẹp mũi bệnh nhân lại, các ngón tay của
bàn tay thứ 2 vừa nâng hàm dưới của bệnh nhân lên trên ra trước đồng thời mở
miệng bệnh nhân ra, người cấp cứu sau khi hít sâu áp chặt miệng vào miệng nạn
nhân rồi thổi hết không khí dự trữ qua miệng vào phổi của nạn nhân. Nếu nạn
nhân quá to lớn, có thể áp dụng thổi miệng-mũi, người cấp cứu vừa dùng bàn tay
vừa nâng xương hàm dưới của bệnh nhân lên trên ra trước vừa khép miệng bệnh
nhân lại, bàn tay thứ hai đặt lên trán nạn nhân ấn ngửa đầu nạn nhân ra sau,
sau khi đã hít sâu áp chặt miệng vào mũi nạn nhân rồi thổi hết không khí dự trữ
qua mũi vào phổi. Tần số thổi nên từ 10 - 12 lần/phút, trung bình đối với người
lớn mỗi lần thổi phải đạt khoảng 500ml - 750ml (10 -15ml/kg thể trọng của bệnh
nhân). Nếu làm đúng kỹ thuật, với mỗi lần thổi như vậy, sẽ thấy lồng ngực bệnh
nhân nở vồng lên. Nếu làm không đúng kỹ thuật sẽ thấy lồng ngực bệnh nhân không
nở theo nhịp thở đồng thời thấy bụng bệnh nhân to dần lên theo từng nhịp thổi
hoặc không khí phì ra ngay trên mặt bệnh nhân. Động tác thổi ngạt giúp đưa
không khí cùng với oxy vào trong phổi nạn nhân, động tác thở ra thụ động sau
khi ngừng thổi không khí vào giúp không khí trong phổi thoát ra ngoài mang theo
CO2.
Trong điều kiện có trang bị dụng cụ,
bệnh nhân có thể được đặt ống nội khí quản hoặc úp masque bóp bóng, người cấp
cứu dùng masque úp khít lên mũi và miệng của nạn nhân, masque này được nối với
bóng bóp. Cần bóp bóng cho bệnh nhân khoảng 20 nhịp/phút, tốt nhất là bóp bóng
nối với nguồn oxy với lưu lượng 6 - 8 lít/phút.
4.3. Ép tim ngoài lồng ngực
Người cấp cứu chọn vị trí thích hợp
ở một bên bệnh nhân, một bàn tay đặt lên chính giữa 1/2 dưới của xương ức bệnh
nhân, bàn tay kia đặt lên trên bàn tay trước, các ngón tay xen kẽ và cùng chiều
nhau, dùng lực của hai tay, vai và thân mình ép vuông góc xuống lồng ngực của
bệnh nhân sao cho xương ức lún xuống từ 4 - 5 cm, sau đó nhấc tay lên mà
tiếp tục nhịp ép thứ hai, tần số ít nhất là 100 lần/phút. Với mỗi nhịp ép tim
đúng kỹ thuật sẽ phải bắt được động mạch bẹn hoặc động mạch cảnh nảy. Phải ép
như vậy thì mới có thể làm tống máu lên vòng tuần hoàn nhờ có lực ép trực tiếp
lên tim kết hợp với làm thay đổi áp lực trong lồng ngực. Động tác này sẽ đưa
máu từ thất phải lên trao đổi khí ở phổi, đưa máu từ thất trái lên tuần hoàn
vành và tuần hoàn não, còn máu sẽ thụ động trở về nhĩ khi ngừng ép khiến tim
giãn ra và áp lực trong lồng ngực giảm xuống.
Hai động tác ép tim và thổi ngạt
phải được thực hiện xen kẽ nhau một cách nhịp nhàng theo các chu kỳ hồi sinh
tim phổi. Một chu kỳ hồi sinh tim phổi gồm 30 lần ép tim sau đó 2 lần thổi ngạt
dù có một hay hai người cấp cứu.
4.4. Dùng thuốc trong cấp cứu ngừng tim-phổi
+ Thuốc đầu tay là adrenalin đóng
ống 1mg/1ml, thuốc kích thích thụ thể adrenergic trên hệ thần kinh tự động của
tim (đặc biệt là nút xoang) làm cho tim đập lại.
Liều dùng là 1mg cho 1 lần tiêm,
nhắc lại 5 phút một lần nếu như tim chưa đập lại, có thể tăng liều lên 3mg cho
một lần tiêm nếu như dùng liều 1mg không có hiệu quả.
Đường tiêm thuốc tốt nhất là tiêm
vào tĩnh mạch, đặc biệt tiêm vào tĩnh mạch trung tâm vì là con đường nhanh nhất
đưa thuốc tới nút xoang. Nếu tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi cần chọn tĩnh mạch
cảnh ngoài, tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch nền cánh tay. Liều adrenalin cần pha
trong 20 ml huyết thanh mặn 0,9% và được tiêm nhanh vào tĩnh mạch, khi tiêm vào
tĩnh mạch cánh tay cần nâng cao cánh tay lên, nếu đã đặt được một dây truyền
tĩnh mạch thì sau khi tiêm thuốc vào dây truyền cần nâng cao chi thể và cho
dịch truyền chảy nhanh lên với mục đích làm cho thuốc về tuần hoàn trung tâm
nhanh hơn. Không sử dụng các tĩnh mạch ở chi dưới vì ít hiệu quả.
Con đường dự phòng để đưa thuốc vào
khi chưa tiêm được thuốc vào tĩnh mạch, đó là tiêm thuốc vào khí quản bệnh
nhân. Liều dùng theo đường này cần cao hơn là 5mg adrenalin pha trong 5ml huyết
thanh mặn 0,9%. Vị trí tiêm là khe sụn giáp-nhẫn, vừa chọc kim vừa hút nhẹ bơm
tiêm đến khi thấy không khí tràn vào trong lòng bơm tiêm một cách dễ dàng chứng
tỏ mũi kim đã nằm trong lòng khí quản, bơm nhanh thuốc vào, sau khi rút kim ra,
bệnh nhân phải được thông khí và ép tim ngay.
Nhờ động tác thông khí, thuốc được
đưa vào phế nang rồi ngấm sang màng phế nang - mao mạch vào tuần hoàn phổi rồi
nhờ động tác ép tim về tim làm tim đập lại. Không nên nhắc lại việc tiêm thuốc
vào khí quản quá nhiều lần vì làm ngập nước phổi bệnh nhân.
Con đường cuối cùng để đưa thuốc vào
khi các con đường trên không thực hiện được hoặc không có hiệu quả là tiêm
thuốc vào buồng tim. Cần chọn kim tiêm dài 7 - 10cm để có thể chọc tới buồng
tim, kim mảnh cỡ 18 - 20G để hạn chế tổn thương cơ tim. Vị trí tiêm là khoang
liên sườn 4 - 5 sát cạnh xương ức bên trái, sát bờ trên xương sườn dưới để
tránh màng phổi và bó mạch thần kinh liên sườn. Hướng kim là từ dưới lên trên,
từ ngoài vào trong, từ trước ra sau, vừa chọc vừa hút nhẹ bơm tiêm đến khi máu
trào vào bơm tiêm một cách dễ dàng chứng tỏ mũi kim đã nằm trong buồng tim thì
bơm nhanh thuốc vào. Sau khi rút kim ra bệnh nhân cần được ép tim và thông khí
ngay.
+ Các thuốc khác:
- Các thuốc kiềm máu chỉ thực sự cần
thiết khi tim đập lại và có huyết áp, nhưng khi cấp cứu hồi sinh kéo dài có thể
sử dụng với liều 1mEq HCO3- cho 1kg
cân nặng cho 30 phút cấp cứu .
- Ca++ gây tổn
thương tế bào nên hiện chỉ dùng cho các trường hợp ngừng tim do hạ Ca++ máu
hoặc ngộ độc các thuốc ức chế Ca++.
- Các thuốc chống rung thất và loạn
nhịp tim như lidocain dùng với liều 1,5mg/kg, bretylium 4,5mg/kg khi có chỉ
định.
- Truyền dịch khôi phục khối lượng
tuần hoàn chỉ có ý nghĩa quyết định trong trường hợp nguyên nhân ngừng tim là
do mất máu và dịch thể cấp tính. Còn tuyệt đại đa số các trường hợp khác, chỉ
cần truyền 200 - 300ml huyết thanh mặn 0,9% trong suốt quá trình cấp cứu, chủ
yếu là giữ một đường tĩnh mạch chắc chắn để đưa thuốc vào cơ thể.
4.5. Phá rung bằng sốc điện
Rung thất là tình trạng các thớ cơ
tim rung lên một cách hỗn loạn, không còn khả năng tống máu đi nuôi cơ thể và
được coi là ngừng tuần hoàn. Phá rung bằng sốc điện là dùng dòng điện có hiệu
điện thế thấp nhưng có cường độ lớn phóng qua trục của tim, nhằm xoá sạch các ổ
phát xung hỗn loạn, khôi phục lại tính tự động bình thường của hệ thần kinh
tim.
Rung thất biểu hiện trên điện tim là
mất phức bộ QRS mà thay bằng các sóng lổn nhổn, nếu biên độ > 7mm (ở đạo
trình ngoại vi) là rung thất biên độ lớn thường đáp ứng tốt với sốc điện, nếu
< 7mm là rung thất biên độ nhỏ, đáp ứng kém với sốc điện, cần kiên trì ép
tim và thông khí giàu oxy để chuyển rung thất biên độ nhỏ thành rung thất biên
độ lớn, phá rung sẽ hiệu quả hơn.
Liều sốc điện thông thường là:
- Lần 1 : 120j
- Lần 2 : 150j
- Lần 3 : 200j
- Lần 4 : 200j nếu
chưa phá được rung thất.
Hiện nay, các máy phá rung bán tự
động rất phổ biến trên thế giới, nó cho phép tự phát hiện rung thất và phóng
xung điện. Các thế hệ máy mới đã thay dòng điện có xung hình sin kinh điển bằng
dòng điện 2 pha (biphasic) dùng năng lượng thấp hơn, ít gây tổn thương cơ tim
hơn.
4.6. Như thế nào là cấp cứu ngừng tim-phổi cơ bản có hiệu
quả
Đó là khi việc cấp cứu đạt được mục
đích cung cấp được máu và oxy đến cho tuần hoàn não, tuần hoàn vành cũng như tổ
chức tế bào. Biểu hiện lâm sàng là niêm mạc môi bệnh nhân ấm và hồng trở lại,
đồng tử co lại nếu thời gian thiếu oxy não chưa lâu và còn khả năng hồi phục.
Càng tốt hơn nếu như có các dấu hiệu của sự sống như: thở trở lại, tim đập lại,
ý thức tỉnh trở lại... Cần lưu ý là chỉ các dấu hiệu cung cấp được oxy cho tổ
chức tế bào (môi ấm hồng trở lại) mà chưa có dấu hiệu tổn thương nặng nề ở tổ
chức não (đồng tử co lại). Vì vậy cần kiên trì cấp cứu, đồng thời gọi các đội
cấp cứu y tế hoặc vừa cấp cứu vừa vận chuyển bệnh nhân đến một cơ sở y tế gần
nhất.
4.7. Khi nào ngừng cấp cứu
Nếu đã áp
dụng đúng, đầy đủ các biện pháp cấp cứu như trên, không có điều kiện vận chuyển
hoặc gọi tuyến trên chi viện, trong vòng 60 phút mà đồng tử không co lại, tim không
đập lại thì cho phép ngừng cấp cứu và bệnh nhân tử vong. Cần lưu ý các trường
hợp ngừng tim - phổi trong điều kiện đặc biệt đã nêu phải cấp cứu kiên trì hơn
vẫn có thể cứu sống bệnh nhân
