XOẮN ĐẠI TRÀNG SIGMA (Sigmoid volvulus)

1. ĐẠI CƯƠNG Xoắn đại tràng sigma là một cấp cứu bụng ngoại khoa. Bệnh thường gặp ở người cao tuổi, tỷ lệ nam nhiều hơn nữ, lâm sàng có triệu chứng của tắc ruột thấp. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và X quang. 1.1. Nguyên nhân Xoắn đại tràng sigma thường gặp ở những bệnh nhân có điều kiện thuận lợi và do các nguyên nhân sau: - Do đặc điểm giải phẫu: + Đại tràng sigma dài do bẩm sinh hoặc do hậu quả của một số bệnh khác. + Rễ mạc treo đại tràng sigma ngắn do bẩm sinh hoặc do viêm nhiễm gây nên. - Do táo bón lâu ngày, nằm lâu hoặc những người mắc bệnh tâm thần. 1.2. Giải phẫu bệnh lý - Đại thể: + Khi mở vào ổ bụng thấy đại tràng sigma dãn rất to, tùy theo mức độ và thời gian bị xoắn mà mà hình ảnh tổn thương ở thành ruột khác nhau. Có khi ruột bị thâm tím, ruột có thể hoại tử khi mổ muộn. + Chiều xoắn của đại tràng sigma có thể cùng chiều hay ngược chiều kim đồng hồ. - Vi thể: các tổn thương do xoắn đại tràng sigma có thể có sung huyết, xuất huyết niêm mạc, nghẽn các mạch mạc treo, hoặc hoại tử hoàn toàn thành ruột. 2. TRIỆU CHỨNG 2.1. Cơ năng - Bệnh nhân xuất hiện đau bụng từng cơn vùng dưới rốn. - Thường có buồn nôn và nôn kèm theo. - Bí trung, đại tiện. - Khai thác tiền sử thấy bệnh nhân thường bị táo bón mãn tính đôi khi có biểu hiện của bán tắc ruột. 2.2. Thực thể - Nhìn: bụng trướng lệch, không đều, căng to ở bên phải nhiều hơn, ít khi có dấu hiệu rắn bò. - Nghe: nhu động ruột không tăng. - Gõ vang do quai ruột chướng hơi. - Sờ, nắn thấy một khối căng dãn ở bụng. - Trên quai ruột chướng có tam chứng Von Wahl: không có sóng nhu động, gõ vang, nghe không có tiếng nhu động. - Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, đôi khi có thể sờ thấy một nút xoắn ở cao, ấn vào rất đau. Luồn ống nelaton qua trực tràng lên cao có cảm giác tắc nghẽn. 2.3. Toàn thân - Nếu xoắn đại tràng sigma đến sớm thì tình trạng toàn thân không ảnh hưởng. - Nếu để muộn bệnh nhân sẽ suy sụp do ruột bị hoại tử, gây nên tình  trạng viêm phúc mạc phân, tiên lượng rất nặng. 2.4. X quang - Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị thấy một quai ruột đơn độc, dãn căng to hình hạt cà phê, mặt lõm quay xuống hố chậu trái. Quai ruột dãn nằm bắt chéo từ hố chậu trái sang hạ sườn phải, ở đáy có mức nước. - Thụt baryte vào đại tràng qua hậu môn thấy bóng trực tràng dãn to, có hình mỏ chim. 3. DIỄN BIẾN VÀ CÁC THỂ LÂM SÀNG 3.1. Diễn biến - Xoắn đại tràng sigma không hoàn toàn có thể tự tháo xoắn, không phải điều trị phẫu thuật nhưng dễ bị tái phát. - Nếu xoắn hoàn toàn không điều trị sớm và kịp thời thì quai ruột xoắn bị tổn thương ngày càng nặng, có thể dẫn đến hoại tử và thủng gây viêm phúc mạc phân, tiên lượng rất nặng. 3.2. Các thể lâm sàng - Thể tối cấp tính: đau đột ngột, dữ dội, quai ruột  xoắn 360o,  ruột nhanh chóng bị hoại tử, viêm phúc mạc, nhiễm độc, toàn thân suy sụp nhanh. - Thể cấp tính: đã mô tả như trên. - Thể bán cấp: các triệu chứng không rầm rộ, bệnh nhân thường không đến viện hoặc đến rất muộn. - Thể tái phát: thường tái  đi, tái lại nhiều lần. 4. CHẨN ĐOÁN 4.1. Chẩn đoán xác định - Lâm sàng: triệu chứng tắc ruột thấp. - X quang: hình ảnh quai ruột dãn hình hạt cafe nằm từ hố chậu trái đến hạ sườn phải, hình mỏ chim… 4.2. Chẩn đoán phân biệt 4.2.1. Xoắn manh tràng - Ít gặp, chẩn đoán khó, chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị thấy một quai ruột dãn nằm bắt chéo từ hố chậu phải sang hố chậu trái, hình hạt cà phê (quay về hố chậu phải). - Thụt baryte, chụp thấy tắc ở trên cao vùng đại tràng lên tùy mức độ “soắn”. 4.2.2. Ung thư đại trực tràng - Tiền sử có đau bụng tuy nhiên đau không có tính chất cấp tính và dữ dội như trong xoắn đại tràng. - Đi ngoài phân nhỏ, dẹt, có máu mũi. - Bụng trướng đều. -X quang thụt baryte, chụp khung đại tràng có hình u nham nhở, nội soi sinh thiết chẩn đoán xác định. 4.2.3. Lồng ruột - Thường sờ thấy búi lồng dễ dàng. - Thăm trực tràng có máu theo tay. - Chụp khung đại tràng cản quang có hình lồng ruột. 5. ĐIỀU TRỊ 5.1. Điều trị bảo tồn - Chỉ định: + Bệnh nhân đến sớm, biết chắc quai ruột không bị hoại tử. + Những bệnh nhân trên 60 tuổi, xoắn lần đầu. - Cho bệnh nhân nằm tư thế gối - ngực, qua soi trực tràng đẩy ống thông cao su một cách nhẹ nhàng lên cao. Khi ống thông vượt qua nút xoắn sẽ có hơi xì ra, sau đó cố định ống thông vào hậu môn để tháo hơi và phân ra ngoài, chuẩn bị cho mổ phiên. 5.2. Điều trị phẫu thuật - Chỉ định: chỉ định phẫu thuật cấp cứu nếu như không tháo xoắn được hoặc biểu hiện của tắc nghẹt, hoại tử của ruột xoắn. - Thái độ xử trí trong phẫu thuật: + Nếu quai ruột còn tốt: nhẹ nhàng tháo xoắn ngược chiều với chiều xoắn, cố định lại đại tràng sigma. + Nếu đại tràng sigma có nguy cơ hoại tử: cắt đoạn ruột mà không tháo xoắn, đưa ra ngoài làm hậu môn nhân tạo. + Nếu ruột đã hoại tử và thủng: sau khi cắt đoạn ruột làm hậu môn nhân tạo phải rửa sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu có hệ thống bơm rửa ổ bụng hàng ngày. Ở những bệnh nhân này tỷ lệ tử vong cao do tình trạng viêm phúc mạc phân rất nặng. Hình ảnh lâm sàng: Phẫu thuật bệnh nhân xoắn đại tràng sigma 03/8/2020