SA TRỰC TRÀNG (Rectal prolapse) 1. ĐẠI CƯƠNG: - Sa trực tràng là tình trạng một phần hay toàn bộ thành trực tràng lộn lại và chui ra ngoài qua lỗ hậu môn, đây là thuật ngữ chung đã được sử dụng từ nhiều thế kỷ để gọi tất cả các loại sa với các mức độ khác nhau. Tuy nhiên không phải lúc nào các kiểu đó cũng là những mức độ tiến triển của cùng một tình trạng bệng lý, mà thường có các nguyên nhân riêng biệt và đòi hỏi các biện pháp điều trị rất khác nhau. Các lứa tuổi đều có thể mắc sa trực tràng nhưng hay gặp ở trẻ em 1 - 3 tuổi (sa niêm mạc) và người lớn trên 50 tuổi (thường gặp cả sa niêm mạc và sa toàn bộ). Sa trực tràng chiếm tỉ lệ 0,2 - 1% các bệnh lý ngoại khoa. - Các công trình nghiên cứu của Tuttle - 1903 và tiếp theo của Moschcowitz A.V - 1912 và các tác giả khác Scali P - 1987 và Hourys - 1987 đã phần nào làm sáng tỏ một số vấn đề về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh... của sa trực tràng, nhưng cho đến hiện nay vẫn được coi là bệnh có nguyên nhân khó hiểu, có rất nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa khác nhau (trên 200 phương pháp) và tỉ lệ tái phát dao động từ 1 - 30%. Theo Schilinkert - 1985: "Một phẫu thuật tốt nhất đối với sa trực tràng hiện nay vẫn còn chưa được biết đến", gần đây Lechaux - 1992 cũng kết luận như vậy. 2. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH: 2.1. Các nguyên nhân làm tăng áp lực ổ bụng đột ngột, kéo dài và các nguyên nhân làm bệnh nhân phải dặn nhiều: - Ở trẻ em: Ỉa chảy, ho gà, hẹp bao quy đầu. - Ở người lớn: Táo bón, bệnh lỵ, viêm đại tràng mãn, bí đái, u tuyến tiền - Người làm nghề khuân vác nặng. 2.2. Sự suy yếu của các phương tiện treo giữ hậu môn - trực tràng: Sự suy yếu cơ thắt, cơ nâng hậu môn và các cân cơ đáy chậu tự nhiên hoặc mắc phải không giữ được trực tràng ở vị trí bình thường. 2.3. Sự khuyết tật về giải phẫu: Có thể bẩm sinh hoặc mắc phải như sự kéo dài của túi cùng Douglas, hình thành mạc treo trực tràng, độ cong của xương cùng cụt ít, đại tràng å quá dài ... Trong thực tế sa trực tràng có sự phối hợp của nhiều nguyên nhân, nhưng cũng có khi lại không tìm thấy một nguyên nhân nào. Có hai giả thuyết để có thể giải thích sự phát sinh của sa trực tràng toàn bộ : - Moschcowitz A.V. - 1912 cho rằng điểm khởi phát là thành trước trực tràng bị "thoát vị trượt" qua sàn chậu hông yếu và không đủ độ vững vàng để trấn giữ, tiếp theo đó là các phương tiện treo trực tràng bị giãn mỏng dần, dính yếu ớt với các tạng xung quanh, kết hợp với các yếu tố nguyên nhân làm tăng áp lực ổ bụng thúc đẩy thì sa trực tràng xuất hiện. Bằng chứng rõ nhất là trong sa trực tràng bao giờ cũng thấy túi cùng Douglas xuống rất thấp. - Mất độ cong sinh lý của trực tràng tức là mất góc gấp trục trực tràng và trục ống hậu môn do giãn nhẽo các hệ thống dây chằng bám dính phía sau ống hậu môn - trực tràng tạo thành một mạc treo trực tràng thực sự (Ripstein và Lanter - 1963). Broden và Snellman căn cứ trên những hình ảnh trong khi theo dõi liên tục trên màn huỳnh quang thấy rằng cùng một lúc toàn bộ chu vi của trực tràng bị tuột xuống và khởi phát từ phần trên cao cách mép hậu môn 7 - 8cm. Tuy nhiên hai giả thuyết này không thật hoàn toàn cắt nghĩa được cơ chế bệnh sinh của sa trực tràng. Các tác giả đã không chú ý tới vai trò chức năng của cơ thắt hậu môn mà tình trạng mất chức năng của nó là một điều kiện hết sức quan trọng và thường gặp đối với việc phát sinh bệnh sa trực tràng. Chúng tôi thấy rằng trong sa trực tràng toàn bộ có các tình trạng giải phẫu bệnh lý của trực tràng sa như sau: - Không đầy đủ phương tiện cố định nhất là ở phía sau trực tràng. - Mất độ cong sinh lý của trực tràng, mất góc hậu môn - trực tràng. - Đại tràng å dài quá mức. - Túi cùng Douglas quá sâu và rộng. - Doãng rộng hậu môn. ( Xem tiếp) - Trùng nhão cơ nâng và hệ thống cơ thắt. 3. GIẢI PHẪU BỆNH, PHÂN LOẠI VÀ CHẨN ĐOÁN: Theo tài liệu của Michotey G. -1969 thì ngay từ thời Cruveilhier - 1867 người ta đã chia ra làm hai loại sa trực tràng chính: sa niêm mạc và sa toàn bộ. Xu hướng trước kia coi đó là những mức độ khác nhau do tiến triển dần dần của một bệnh nên gọi sa niêm mạc là sa một phần hay sa chưa hoàn toàn và sa toàn bộ là sa hoàn toàn: Tuttle - 1903 phân loại như sau: - Sa một phần hoặc không hoàn toàn. - Sa hoàn toàn: độ 1, 2, 3. Moschcowitz A.V - 1912 chia làm 5 loại: - Chớm sa (chưa ra ngoài lỗ hậu môn). - Sa một phần - Sa chưa hoàn toàn Sa ngoài lỗ hậu môn - Sa hoàn toàn - Sa thành 1 khối lớn (có ruột sa theo) Altemeier - 1955 chia làm 3 kiểu: - Kiểu 1: sa niêm mạc -Kiểu 2: sa toàn bộ - Kiểu 3: sa lồi ruột Ngày nay đa số các tác giả coi sa niêm mạc và sa toàn bộ là những tình trạng bệnh lý khác nhau về nguyên nhân tiến triển và cách sử trí: 3.1. Sa niêm mạc: Là phần cuối của niêm mạc trực tràng, hậu môn sa ra ngoài qua lỗ hậu môn còn lớp cơ vẫn ở vị trí bình thường. Niêm mạc ống hậu môn phồng và lộn có tính chất sinh lý bình thường mỗi khi đại tiện để tống phân được dễ dàng và sau đại tiện xong phần niêm mạc da ống hậu môn co lại hoàn toàn bởi tính đàn hồi của nó. Trong quá trình bệnh lý các mô này trở nên căng dãn và kéo dài thường xuyên, niêm mạc không chỉ lộn ở mức bình thường mà còn không thể co trở lại được. Lúc đầu có thể chỉ sa phần niêm mạc ống hậu môn về sau kéo theo cả niêm mạc tuyến của trực tràng. - Theo mức độ sa của niêm mạc chia ra làm 4 loại: + Sa niêm mạc sau rặn đại tiện rồi tự co lên. + Sa sau rặn đại tiện không tự co phải đẩy lên. + Sa dễ dàng khi gắng sức nhẹ như đi bộ, ngồi xổm, ho, hắt hơi. + Sa thường xuyên liên tục ở ngoài hậu môn. - Theo chu vi của vòng hậu môn: + Sa cả vòng chu vi + Sa một phần chu vi: 1/3; 1/2; 2/3 vòng. - Theo lứa tuổi: + Sa niêm mạc ở trẻ em: thường là sa niêm mạc đơn thuần do sự liên kết giữa lớp niêm mạc và cơ chưa được phát triển hoàn chỉnh. + Sa niêm mạc ở người lớn: thường kèm theo trĩ hỗn hợp, các búi trĩ liên kết với nhau tạo thành vòng trĩ kéo theo niêm mạc trực tràng sa ra gọi là trĩ vòng. ( Cricular hemorrhoids). + Sa niêm mạc ở người già: có thể gặp sa niêm mạc kèm theo trĩ hỗn hợp hoặc sa niêm mạc đơn thuần do rối loạn mối tương quan liên kết giữa lớp niêm mạc và lớp cơ bị lão hoá ở người già. Trên lâm sàng nhìn thấy hậu môn có một khối lồi lên như quả cà chua màu đỏ tươi, có xuất tiết dịch, các nếp niêm mạc xếp theo hình nan hoa từ trong lỗ hậu môn mở ra ( như núm quả cà chua), không có rãnh ngăn cách giữa khối lồi với rìa hậu môn. Đó là do các múi niêm mạc bị sa lòi ra khỏi lỗ hậu môn như kiểu lớp lót ống tay áo lòi ra khỏi đầu ống tay áo. Nếu sa niêm mạc kèm theo trĩ thì có các búi trĩ mầu tím tạo thành một vòng niêm mạc trĩ. 3.2. Sa toàn bộ: Cả 3 lớp của thành trực tràng bị lộn ra ngoài lỗ hậu môn, có hai thể: 3.2.1. Sa trực tràng đơn thuần hay còn gọi là sa thực sự trực tràng: 3.2.2. Sa trực tràng và ống hậu môn: Cả bóng trực tràng và ống hậu môn cùng lộn ra ngoài, như vậy là ống hậu môn lòi ra tiếp liền với da mép hậu môn, không có rãnh phân chia chỉ có hai ống làm thành đoạn sa. Đoạn sa có hình nón cụt nếu dài sẽ cong lại về phía sau trông giống như một cái đuôi do mạc treo trực tràng co lại, thành trước đoạn sa dài hơn thành sau, nhiều vòng nếp niêm mạc đồng tâm mà tâm điểm là lỗ hậu môn. Sa trực tràng toàn bộ được chia ra làm 4 độ: - Độ 1: trực tràng chỉ sa khi gắng sức mạnh, khi rặn đại tiện sau đó tự co lại nhanh chóng. Chiều dài của đoạn sa 3 - 5 cm, toàn thân không có ảnh hưởng gì, các than phiền của bệnh nhân chỉ do đoạn trực tràng sa gây nên. - Độ 2: trực tràng luôn sa khi đại tiện tự co lên rất chậm phải lấy tay đẩy vào, có các vết trợt ở niêm mạc, phù nề niêm mạc, hậu môn bị lõm vào, cơ thắt có thay đổi ít, toàn thân bình thường, đoạn trực tràng sa dài 6 - 8 cm. - Độ 3: trực tràng sa khi gắng sức nhẹ (ho, cười, hắt hơi, đi bộ, ngồi xổm...) và không tự co vào được. Niêm mạc tuyến của trực tràng bị hoại tử từng đám một vài nơi có sẹo, hậu môn mất trương lực cơ thắt nhão. Tinh thần bị ức chế, niêm mạc chảy máu, trung tiện mất tự chủ, đoạn ruột sa dài 9 - 12 cm. - Độ 4 : ruột sa thường xuyên liên tục khi đi bộ hoặc cả khi bệnh nhân ở tư thế đứng, ruột không giữ được ở vị trí bình thường nữa. Niêm mạc tuyến bị loét hoại tử, thành sẹo, cơ thắt mất trương lực, trung đại tiện mất tự chủ, không giữ được nước tiểu. Tinh thần của bệnh nhân căng thẳng, rối loạn cảm giác vùng hậu môn, da xung quanh hậu môn và vùng bẹn; có thể có mụn mủ, rộp, ngứa, eczema ở vùng đáy chậu; đoạn ruột sa dài trên 12 cm. 3.3. Sa trực tràng có biến chứng: 3.3.1. Chảy máu: Do loét niêm mạc hoặc từ các búi trĩ. 3.3.2. Viêm loét trực tràng: Do sa thường xuyên khó đẩy vào nên bị loét, niêm mạc dày phù nề và chảy máu có nhiều vết loét trợt. Bệnh nhân rất đau đớn ẩm ướt đũng quần, bẩn và đôi khi trực tràng có thể bị thủng. 3.3.3. Thắt nghẹt: Có thể xảy ra nếu trương lực cơ thắt còn khoẻ, do co cứng cơ thắt nên dẫn đến phù nề, hoại tử, nhiễm trùng khối trực tràng sa. 3.3.4. Tắc ruột: Nếu có ruột non sa theo trực tràng khi bị thắt nghẽn sẽ xuất hiện triệu chứng tắc ruột. 3.3.5. Vỡ trực tràng: Sau một động tác gắng sức hoặc do đoàn sa xuống không đẩy nên được rồi bị loét và đột nhiên thủng ở chỗ nối đại tràng å - trực tràng mặt trước, nếu lỗ thủng to và dài thì có ruột non lòi ra ở lỗ hậu môn. Đôi khi trực tràng bị vỡ trong trường hợp sa bị thắt nghẹt mà cố đẩy lên. 3.3.6. Sa trực tràng kèm theo sa sinh dục ở phụ nữ: Thường kèm theo sa âm đạo hoặc tử cung - âm đạo. 3.3.7. Sa trực tràng kèm theo thoát vị đáy chậu: Là một thể đặc biệt của sa trực tràng - hậu môn. Khi trực tràng sa ra ngoài sẽ kéo theo túi cùng Douglas cùng sa theo qua lỗ hậu môn và tạo thành một cái khe, qua đó ruột non chui ra ngoài gây thoát vị gọi là thoát vị hậu môn (hédrocele) hay thoát vị Moschowitz vì được coi như một thoát vị trượt của đáy chậu. 4. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA: Chỉ định điều trị ngoại khoa được đặt ra sau khi giải quyết các nguyên nhân hoặc điều kiện thuận lợi phát sinh bệnh. Có rất nhiều quy trình kỹ thuật mổ được đề nghị và áp dụng: năm 1934 Carrasco thấy thống kê được khoảng 100 phương pháp đến năm 1963 Titarenco thấy có tới trên 150 phương pháp và vài năm gần đây có hơn 200 quy trình mổ khác nhau. Điều đó nói lên tính ít hiệu quả của các phương pháp mổ và việc lựa chọn kỹ thuật nào phải căn cứ vào loại sa (sa niêm mạc hay sa toàn bộ), vào lứa tuổi (trẻ em, người lớn hay người già), tình trạng toàn thân và tại chỗ vùng đáy chậu của bệnh nhân. Lahaut L. - 1956, Loygue J. và Cerbonnet J. - 1957, Costalat G. - 1989, Lechaux J . P. - 1992 đã chỉ ra rằng: để đạt được kết quả tốt và hạn chế tái phát thì các phương pháp hầu hết phải kết hợp hai động tác kỹ thuật đặc biệt trong khi điều trị phẫu thuật sa trực tràng toàn bộ: Thứ nhất là: Giải phóng hoàn toàn trực tràng được xếp gấp lại như đàn phong cầm ở khoang dưới phúc mạc, kỹ thuật này cũng đã được Ach - 1910 và Pemberton G. - 1939 đề nghị. Thứ hai là: Kéo căng trực tràng và cố định chắc chắn vào một vị trí nào đó trong ổ bụng mà kỹ thuật này đã được Sudek - 1921 và Orr T.G - 1947 Các kỹ thuật mổ theo đường đáy chậu còn lại là các chỉ định ngoại lệ khi mà phương pháp treo trực tràng (Rectopexie) qua đường bụng bị chống chỉ định do tuổi tác hoặc tình trạng toàn thân và có khi nó chỉ là một kỹ thuật phụ thực hiện trên cơ thắt để phối hợp với kỹ thuật treo trực tràng. 4.1. Các phương pháp điều trị sa niêm mạc trực tràng: 4.1.1. Điều trị sa niêm mạc ở người lớn: Đối với người lớn sa niêm mạc thường kèm theo trĩ hỗn hợp và là hậu quả của các búi trĩ bị sa thành vòng gọi là trĩ vòng (Circular hemorrhoids) là một thể bệnh hay gặp chiếm 8 - 40% bệnh trĩ và 26,7% bện lý ngoại khoa hậu môn trực tràng (Nguyễn Văn Xuyên - 1989). 4.1.1.1. Các phẫu thuật cắt đơn lẻ từng búi trĩ: (Milligan - Morgan - 1937, Parks - 1956, Ferguson - 1959) nhằm cắt bỏ ba búi trĩ ở ba vị trí thường gặp (phải trước, phải sau, trái ngang) Thích hợp cho việc điều trị trĩ nhưng không giải quyết được triệt để đối với sa niêm mạc. 4.1.1.2. Phẫu thuật Whitehead W - 1882: Là phẫu thuật cắt toàn bộ vòng trĩ và niêm mạc sa, các điểm chính của phẫu thuật: - Rạch các đường dọc theo trục hậu môn chia vòng niêm mạc trĩ làm 4 phần, mỗi phần được kẹp giữ bởi một kìm. - Dùng kéo phẫu tích bắt đầu từ mép hậu môn tới đỉnh các búi trĩ cách mép hậu môn 3 - 4cm tạo thành bốn vạt hình vuông hoặc chữ nhật. - Cắt niêm mạc ở phía trên lấy bỏ trĩ và vạt niêm mạc - da sa. - Khâu niêm mạc trực tràng lành kéo xuống đính với mép hậu môn. Đây là phẫu thuật triệt để nhất giải quyết được cả trĩ và niêm mạc sa nhưng chảy máu nhiều trong mổ phải truyền bù máu mất, sau mổ có các biến chứng và di chứng: mất tự chủ hậu môn, lộn niêm mạc, hẹp hậu môn... .Vì vậy phương pháp ít được áp dụng và bị lãng quên. 4.1.1.3. Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vòng niêm mạc trĩ với dụng cụ tự tạo: * Kỹ thuật mổ của chúng tôi có sử dụng dụng cụ tự tạo làm nòng tựa hình trụ đường kính: 2,6 - 2,8cm, chỉ tựa để kéo vòng niêm mạc trĩ, dây cao su để garô cầm máu tạm thời với tác dụng: - Tạo nên trường mổ bên ngoài ống hậu môn. - Bịt kín ngăn trực tràng thông với vùng mổ. - Có điểm tựa để bộc lộ và kéo vòng niêm mạc trĩ. - Có điểm tỳ để rạch cắt và phẫu tích tổ chức đúng lớp giải phẫu. - Có nòng trụ để garô cầm máu, đảm bảo đường kính ống hậu môn cố định, xoay bộc lộ các vị trí để thao tác kỹ thuật. * Nguyên tắc kỹ thuật : Cắt bỏ tuỳ thuộc vào mức độ sa của vòng niêm mạc trĩ, đây là phẫu thuật cắt bỏ theo mức độ tổn thương bệnh lý. * Ưu điểm : là một phẫu thuật gây chảy máu ít trong mổ, thời gian mổ ngắn (30 - 40 phút), chủ động thao tác kỹ thuật cắt bỏ, tạo nên diện cắt tròn phẳng, tái tạo lại ống hậu môn có tiết diện phù hợp với sinh lý hậu môn, không gây tổn thương cơ thắt, kết quả sau mổ chưa thấy các biến chứng: đại tiện mất tự chủ, lộn niêm mạc và hẹp hậu môn phải chỉ định mổ lại. * Qua thực tế lâm sàng, những kinh nghiệm điều trị cho thấy đây là phương pháp mổ an toàn, đơn giản, kết quả điều trị tốt, có thể ứng dụng ở các cơ sở phẫu thuật tuyến bệnh viên với các điều kiện: chỉ định chính xác, thực hiện đúng các quy trình và thao tác kỹ thuật, chăm sóc theo dõi sau mổ chu đáo (Nguyễn Văn Xuyên - 1991). 4.1.2. Điều trị sa niêm mạc ở người già: Nếu là sa niêm mạc đơn thuần mà nguyên nhân do cơ thắt bị trùng nhão và tổ chức bị lão hoá thì việc điều trị phải đạt được 2 mục đích: - Cắt bỏ niêm mạc bị sa ra ngoài. - Làm tăng trương lực cơ thắt. 4.1.2.1. Việc cắt bỏ niêm mạc sa ra ngoài có thể được thực hiện bằng 2 phương pháp rất cổ điển: - Kỹ thuật của Delorme: Kỹ thuật này tương tự như ký thuật của Whitehead đã sử dụng trong điều trị trĩ. Sau khi rạch vòng tròn ở đường ranh giới da và niêm mạc thì phải bóc tách ống niêm mạc cho đến đỉnh của đoạn sa, niêm mạc sẽ được cắ ở đây và khâu lối lại bằng chỉ và da vùng rìa hậu môn. Điều bất lợi lớn nhất của kỹ thuật này là sau mổ thường bị toát đường khâu ra và niêm mạc dẫn đến hẹp thứ phát do sẹo và cũng gây nên mất tự chủ hậu môn. - Kỹ thuật của Hartmann : Kỹ thuật này cố gắng vượt qua điều bất lợi, 4 vạt dọc cùng hướng vào trung tâm và sẽ để lại ở giữa các vạt những cầu da niêm mạc lành, từ các cầu này sự tái tạo biểu mô sẽ được thực hiện. Vùng cắt bỏ gây nên một vết sẹo cứng có tác dụng làm co ống niêm mạc vào trung tâm và cố định niêm mạc nhờ dính vào lớp cơ dưới sâu, ngăn không cho niêm mạc trượt đi. Kỹ thuật này có thể cho kết quả tốt nếu thực hiện nong hậu môn có hệ thống để tránh co thắt thứ phát. 4.1.2.2. Làm tăng trương lực cơ thắt hậu môn: Sau khi cắt bỏ niêm mạc đã liền sẹo thì điều đáng phải làm là tăng cường trương lực cơ thắt hậu môn bằng kỹ thuật điều trị điện cơ (Electrotherapie) theo kỹ thuật của Bensaude và May J. P với liều điều trị kéo dài 24 – 36 buổi để đạt được việc phục hồi và tăng cường trương lực cơ thắt. 4.3. Điều trị sa niêm mạc ở trẻ em Chủ yếu là điều trị bảo tồn, có thể áp dụng kỹ thuật khâu vòng hậu môn của Thiersch - 1891 nhưng dễ gây xơ cứng và chít hẹp hậu môn nên một số tác giả khuyên không nên sử dụng. 4.2. Các phương pháp điều trị sa trực tràng toàn bộ: 4.2.1. Các phẫu thuật qua đường bụng: 4.2.1.1 Treo trực tràng (Rectopexies) Những kỹ thuật treo đại tràng (Colopexies) mà vẫn để nguyên trực tràng ở trong chậu hông mà Quénu và Duval - 1910 đề xuất ngày nay không còn sử dụng nữa mà thay thế vào đó là các kỹ thuật treo trực tràng gồm các thì: giải phóng trực tràng và cố định trực tràng. - Những động tác chung cho tất cả các kỹ thuật: * Giải phóng trực tràng dưới phúc mạc: + Đường vào: đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường bên trái. + Thăm dò tổn thương: căng đại tràng trái thấy được chiều sâu không bình thường của Douglas, sự kéo dài của mạc treo đại tràng chậu hông, tình trạng nhão của phúc mạc chậu hông, trực tràng nằm xếp nếp dưới phúc mạc. * Giải phóng trực tràng dưới phúc mạc: + Đường rạch hình vợt phúc mạc chậu hông ở chỗ gặp của trực tràng và mạc treo đại tràng å bắt đầu từ bên phải trên ụ nhô rồi theo đường bám của rễ mạc treo đại tràng å xuống tới túi cùng Douglas. Đường vòng cung đi sát gần với thành trực tràng, sang trái ngược lên trên một cách tương xứng đối chiếu với đường rạch bên phải, chú ý tránh các dây thần kinh và mạch máu trước xương cùng. * Giải phóng rễ nguyên uỷ của mạc treo đại tràng å: bằng cách tạo nên một đường hầm nhờ 2 đường rạch phúc mạc trước ụ nhô, chú ý không làm tổn thương đám rối mạch máu trước xương cùng và mạch máu chậu trái. Sự bóc tách rễ mạc treo đại tràng å là chìa khoá để phát hiện khoang sau trực tràng. * Giải phóng trực tràng phía trước và phía sau: thực hiện bóc tách trong bao trực tràng sát lớp cơ và càng xuống thấp cáng tốt tới tận cơ nâng hậu môn. * Phục hồi phúc mạc thành bụng và cố định đại tràng å vào bờ trên chậu hông nhỏ để đặt trực tràng ra ngoài phúc mạc sau khi đã ccố định trực tràng. 4.2.1.2. Các dạng kỹ thuật treo trực tràng khác nhau: * Kỹ thuật treo trực tràng ụ nhô Orr -Loygue - 1957. Kỹ thuật này thực hiện bằng cách treo trực tràng vào ụ nhô nhờ 2 dải dọc nhỏ, trước đây các dải dọc này được lấy ra từ cân cơ căng cân đùi (kỹ thuật của Orr - 1947). Ngày nay người ta sử dụng chất dẻo tổng hợp có chiều rộng 1cm và chiều dài 8 - 10 cm (kỹ thuật của Loygue - 1957). Hai dải này được khâu ở mặt trước bên của trực tràng thật thấp bằng 6 - 8 mũi chỉ không tiêu vào lớp cơ, trực tràng được kéo căng lên, đầu trên của các dải dọc được khâu vào dây chằng chung trước cột sống ở ụ nhô ( Promontoire). Việc đặt trực tràng ra ngoài phúc mạc được thực hiện bằng cách cố định đại tràng å vào bờ trên chậu hông nhỏ chỗ bóc tách phúc mạc ra để giải phóng trực tràng. Kỹ thuật này được áp dụng nhiều ở Pháp. Có thể gặp nhiễm khuẩn do dùng cân cơ để làm dải dọc (hiện nay ở Pháp dùng 2 dải dọc nhân tạo Mersuture để cố định),viêm đau đĩa sụn thắt lưng cùng do khi khâu cố định vào ụ nhô khâu phải đĩa sụn L5 - S1. * Phẫu thuật của Ripstein - 1965 (Anterior sling rectopexy). Đây là kỹ thuật được chọn lựa ở Mỹ. Sau khi giải phóng trực tràng dùng một miếng Téflon làm nền bao bọc lấy bóng trực tràng có chiều rộng 5cm cố định 2 đầu ở giữa cân trước xương cùng dưới u nhô 5cm, bờ trên và dưới của Téflon được khâu vào cơ của trực tràng. Một số tác giả sử dụng tấm lưới nhân tạo khác như Marlex, Goretex... * Phẫu thuật Wells - 1959 ( Posterior sling rectopexy). Phẫu thuật này được lựa chọn ở Anh, tấm lưới nhân tạo là Ivalon (Polyvinyl - Alcool) dày 3mm (có thể thay bằng Marlex hoặc Mersilène) kích thước 15 x 10cm được cố định vào giữa cân trước xương cùng, còn hai đầu ôm quanh trực tràng cố định vào lớp cơ và để hở cách nhau 1/3 chu vi bóng trực tràng.
* Treo trực tràng mở rộng của Mann và Hoffman - 1988. Kỹ thuật được áp dụng cho những sa trực tràng quá lớn kết hợp với sa sinh dục ở nữ bao gồm : - Treo trực tràng trực tiếp vào ụ nhô. - Dùng 1 miếng Ivalon đính vòng ở 2/3 mặt sau của trực tràng mà không cố định vào xương cùng. - Kết hợp với cắt bỏ phúc mạc Douglas, tái tạo lại vách trực tràng - âm đạo dựa trên 1 tấm chất dẻo nhân tạo ở giữa. - Treo tử cung vào thành bụng trước. * Treo trực tràng trước và sau của Nicholls - 1986. - Treo ở phía sau được khâu cố định miếng Marlex 8 x 5cm với cân trước xương cùng, bao quanh trực tràng 270o. - Treo ở phía trước nhờ 1 miếng Marlex khác 5 x 2cm cố định thành trực tràng thấp nhất ở sau âm đạo. ở Pháp kỹ thuật này được cải tiến bởi Costalat - 1989. ở phía sau treo thẳng trực tiếp vào mặt trước xương cùng hoặc treo lỏng vào ụ nhô nhờ một dải Mersilène cố định thấp nhất ở mặt sau trực tràng. * Treo trực tràng phía sau vào ụ nhô của Kuijpers - 1983. Dùng một miếng chất dẻo nhân tạo Teflon hình chữ T, 7 x 15cm được cố định vào ụ nhô, nhánh ngang được khâu xuống thấp nhất ở mặt sau trực tràng để lại phần mặt trước trực tràng đã được cố định tự nhiên. * Các thủ thuật kết hợp với treo trực tràng. - Cắt bỏ túi cùng Donglas (Douglassectomie). - Tái tạo lại đáy chậu * Các kỹ thuật treo trực tràng trực tiếp không có sự trợ giúp của chất dẻo nhân tạo. Verneil là người đầu tiên cố định trực tràng với tổ chức phần mềm xung quanh vào năm 1881. - Cố định mặt sau trực tràng với xương cùng bằng các mũi khâu rời chỉ không tiêu ở dọc hai bên của đường giữa. Lange làm từ năm 1887. - Treo mặt sau trực tràng vào ụ nhô trực tiếp bằng các mũi khâu rời chỉ không tiêu mà các cánh bên được giữ nguyên vẹn, kỹ thuật này không có nguy cơ nhiễm trùng như kỹ thuật treo trực tràng có chất dẻo nhân tạo trợ giúp. - Cố định trực tràng vào thành khung chậu của Pemberton - 1939. * Kỹ thuật đặt đoạn trực - đại tràng å ngoài phúc mạc của Lahaut - 1956. - Mở bụng đường bên trái từ ngang rốn xuống dưới và bóc tách rộng rãi phúc mạc thành bụng trước bên trái (Toupet dùng đường giữa dưới rốn). - Giải phóng trực tràng dưới phúc mạc. - Khâu phủ phúc mạc chậu hông. - Đưa đoạn trực - đại tràng å ra thành bụng trước và kéo căng rồi khâu 2 mép phúc mạc thành bụng trước bên trái ở sau đoạn trực - đại tràng å. Phần phía trên phúc mạc đính với đại tràng å, còn phần phía dưới đính với trực tràng. Sau mổ quai trực - đại tràng sẽ được dính vào phúc mạc và các cơ thành bụng trước bên. Kỹ thuật này ít được áp dụng rộng do khó khăn khi bóc tách phúc mạc thành bụng và tái tạo lại phúc mạc để cho quai trực - đại tràng nằm ngoài phúc mạc, gây đau do căng dãn và chèn ép đại tràng ở ngay thành bụng trước nhất là ở người gầy. 4.2.1.3. Cắt đại tràng và đại - trực tràng. Việc điều trị sa trực tràng toàn bộ bằng phẫu thuật cắt bỏ qua đường bụng được Muir - 1955 đưa vào áp dụng. Kỹ thuật này vẫn bao gồm phải giải phóng trực tràng và cắt đoạn đại tràng trái có hoặc không cắt trực tràng, có hoặc không treo trực tràng. - Cắt trực tràng và đại tràng å không kết hợp với các thủ thuật khác : Đây là kỹ thuật được các tác giả ở bệnh viện Mayo (Anh) áp dụng, có thể cắt trực tràng cao trong phúc mạc (hay áp dụng) hoặc cắt thấp dưới phúc mạc. - Cắt đoạn đại tràng trái không cắt trực tràng kết hợp với treo trực tràng trực tiếp của Frykman - Goldberg - 1969 : Sau khi giải phóng đại tràng å và trực tràng nhưng phải để nguyên các cánh bên, căng đại tràng và cố định phía sau trực tràng vào cân trước xương cùng bằng hai đường khâu hai bên, cắt đoạn đại tràng trái thấp hoặc cắt đoạn đại tràng å và thực hiện miệng nối đại tràng - trực tràng không được căng ở ngang mức ụ nhô. Husa và Keighley - 1990 ở Helsinki so sánh thấy kết quả của kỹ thuật này tương tự với kỹ thuật treo trực tràng phía sau có trợ giúp của chất dẻo nhân tạo Marlex theo kiểu Wells. 4.2.2. Các phẫu thuật qua đường đáy chậu. Có rất nhiều quy trình kỹ thuật được công bố trong điều trị sa trực tràng toàn bộ theo đường đáy chậu. Tuy nhiên việc chỉ định áp dụng các kỹ thuật này còn lại rất hạn chế khi mà bệnh nhân có chống chỉ định áp dụng treo trực tràng theo đường bụng, một số phương pháp còn giá trị để áp dụng hiện nay : * Khâu vòng hậu môn của Thiersch - 1891 : Kỹ thuật được đề cập để điều trị cho hậu môn bị doãng rộng bằng cách khâu 1 đường chỉ dưới da vòng quanh hậu môn để tạo nên một vòng tổ chức xơ. Khi cơ thoát hậu môn bị nhão, hậu môn bị doãng rộng (ở trẻ nhỏ và người già), khâu một đường chỉ dưới da quanh hậu môn buộc vòng cơ thắt hậu môn nhỏ lại chỉ đút lọt ngón tay,sẽ tạo nên một vòng xơ quanh hậu môn. Kỹ thuật này được Ombredanne - 1912 cải biên bằng cách sử dụng kim cong của Doyen hoặc kim Emmet để khâu hai nửa phải và trái của hậu môn rồi buộc lại. Có thể dùng các vậtliệu khác nhau để thực hiện kỹ thuật khâu vòng hậu môn : Dacron, Marlex, Prothèse, Angelchik ... Kỹ thuật của Hopkinson - 1987 đưa vào quanh hậu môn hai vòng đai Silicone ở trên và ở dưới cơ nâng. Nhìn chung các kỹ thuật này chủ yếu chỉ giải quyết được tình trạng doãng rộng hậu môn và giữ trực tràng tạm thời ở trên cơ thắt cho nên chúng chỉ còn được áp dụng cho sa trực tràng ở người rất già, liệt, tâm thần nằm lâu mà không có chỉ định mổ treo trực tràng theo đường bụng. * Treo trực tràng đường đáy chậu : - Phẫu thuật treo và cố định trực tràng vào xương cùng bằng đường qua xương cùng được mô tả bởi Thomas - 1975 là một phẫu thuật lớn rất nặng và khó thực hiện. Sau khi cắt xương cụt, kết hợp khâu cơ nâng ở phía trước khâu bít túi cùng Douglas, treo trực tràng vào xương cùng và tuỳ thuộc mà có thể cắt đại tràng å và trực tràng. Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ cao. - Treo trực tràng qua đường đáy chậu nhờ trợ giúp của Prothèse nhân tạo đã được áp dụng bởi Wyatt - 1981. Đường vào hình cung qua khoang sau hậu môn, tới khoang sau trực tràng qua đường liên cơ thắt và mở cân Waldeyer. Trực tràng dưới phúc mạc được phẫu tích rộng rãi. Một miếng chất dẻo Mersilène 8 x 10 cm được cố định vào mặt trước xương cùng và cả hai mặt bên của trực tràng như kỹ thuật Wells. - Phẫu thuật của Rogers và Jeffery - 1987 đường vào tương tự như kỹ thuật Wyatt. Đặt vào khoang sau trực tràng ở mặt hõm trước xương cùng, không cố định miếng Prothèse Ivalon 10 x 12 cm. Khâu cơ nâng ở phía sau hậu môn theo kỹ thuật của Parks . 4.2.3. Cắt trực tràng: - Kỹ thuật cắt bỏ hoàn toàn đoạn trực tràng sa của Mikulicz - 1888 chỉ áp dụng cho sa trực tràng bị thắt nghẹt và hoại tử ở người già mà không mổ được đường bụng. Kéo đoạn trực tràng sa và cắt bỏ bằng một đường cắt ngang ở ống ngoài cách mép hậu môn 1cm theo từng lớp và tiếp theo cắt ống trong bởi một đường cắt tương ứng, hai ống được nối với nhau. - Kỹ thuật của Hartman - Bergenet - 1930 : Bóc tách niêm mạc ống hậu môn bắt đầu từ mép hậu môn bảo tồn cơ thắt và nâng cơ hậu môn, cắt thành trực tràng ở phía trên vùng cơ thắt và kéo trực tràng - đại tràng xuống cầm máu rồi cắt. Nối đại tràng với mép hậu môn, cắt bỏ đại tràng cách mép này 5 - 6 cm phần này được cắt bỏ thì hai sau 8 - 10 ngày để tránh sự co rút thứ phát của đại tràng. - Cắt trực - đại tràng chậu hông của Altemeier - 1971: Cắt vòng tròn toàn bộ ống ngoài của khối trực tràng sa ở vị trí cách đường lược 2 - 3cm. ống trong là trực tràng và đại tràng å được kéo ra ngoài sau khi mở lớp phúc mạc. Túi cùng Douglas được khâu lại ở trên thật cao, miệng nối đại tràng - hậu môn được thực hiện bằng khâu mũi dời chỉ tiêu chậm hoắc máy khâu tự động EEA. Cắt trực - đại tràng chậu hông của Altemeier - Kỹ thuật của Prasad - 1986: Kỹ thuật này có thể kết hợp cắt trực - đại tràng å khâu cơ nâng ở trước, sau hậu môn và treo đại tràng nhờ khâu với cân trước xương cụt ở trên sàn chậu. Việc cắt đại - trực tràng kết hợp với tái tạo góc hậu môn - trực tràng nhằm mục đích để cải thiện tình trạng tự chủ hậu môn. - Phẫu thuật Delorme - 1900 : Đây là phẫu thuật chỉ cắt bỏ niêm mạc của trực tràng sa kết hợp với khâu gấp lại lớp cơ được thực hiện dưới gây tê vùng hoặc tê tại chỗ. + Kỹ thuật kinh điển : Kéo đoạn sa ra ngoài nhờ các pinces Babcock, một đường cắt vòng quanh niêm mạc trực tràng bằng dao điện ở vị trí 1,5cm trên đường lược. Tiêm ngấm vào dưới niêm mạc dung dịch Xylocaine có adrenaline với mục đích để giảm chảy máu. Phẫu tích dưới niêm mạc làm xuất hiện lớp cơ vòng trong màu xanh xám ở mức cơ thắt trong tạo thành một ống niêm mạc tới tận đỉnh của khối sa và tiếp tục kéo căng và bóc tách niêm mạc, chiều dài toàn bộ ống niêm mạc đượ bóc tách khoảng 15 - 30 cm. Sự thu giữ ngắn lại phần cơ đã được bóc trần nhờ việc khâu gấp dọc bằng 8 - 10 nút buộc ở 4 phía trực tràng. Thu gấp dần dần từng bình diện một, cuối cùng là nối niêm mạc phần trên với phần còn lại bên dưới và cắt bỏ ống niêm mạc từng phần theo chu vi. + Những biến đổi kỹ thuật : - Uhlig và Sullivan - 1979 thực hiện phẫu thuật khâu gấp ở lớp cơ có sử dụng valve tự động trong trực tràng có tác dụng bộc lộ tốt và giảm chảy máu. Các tác giả phối hợp việc khâu gấp lớp cơ theo chiều dọc và chiều ngang ở phía trước cho phép điều trị thoát vị trực tràng (rectocèle) kết hợp. Phẫu thuật này còn được gọi là phẫu thuật "Delorme qua trực tràng" (Delorme transrectal) sử dụng trong điều trị thoát vị trực tràng và nội sa trực tràng. - Christiansen - 1987 thực hiện việc cắt niêm mạc của ống ngoài kết hợp với khâu cơ nâng ở phía sau hậu môn theo Parks. Kỹ thuật được áp dụng áp dụng cho những bệnh nhân sa trực tràng có mất tự chủ hậu môn. - Gundersen - 1985 đã sử dụng thành công việc bóc tách lớp dưới niêm mạc bằng phẫu tích siêu âm. - Phẫu thuật Delorme "mở rộng": áp dụng cho những trường hợp sa trực tràng được gộp vào với thoát vị "trượt" có nhão cơ nâng, sa tầng sinh môn, thoát vị qua hậu môn của túi cùng Douglas (hédrocèle) và thoát vị trực tràng (rectocèle), mà đơn thuần cắt niêm mạc khâu gấp lớp cơ là chưa đầy đủ và có thể không tránh được tái phát. Vì vậy cần phải kết hợp phẫu thuật Delorme với cắt túi cùng Douglas, khâu cơ nâng, điều trị thoát vị trực tràng và treo trực tràng đường đáy chậu. + Điều trị thoát vị hậu môn : Sau khi bóc tách được ống niêm mạc thì rạch một đường ngang 2 - 3 cm lớp cơ ở phần giữa của mặt trước vào túi phúc mạc và phẫu tích nó như là túi thoát vị rồi mở túi, xẻ ở hai bên lên thật cao, bóc tách phúc mạc dính với trực và đại tràng thành 2 mảnh, cắt bỏ và khâu đính với nhau. Khâu cơ nâng ở phía trước hậu môn, chỗ rạch ngang ở lớp cơ được khâu phục hồi. + Khâu cơ nâng ở phía sau hậu môn theo kỹ thuật của Parks : Vào khoang sau trực tràng qua đường liên cơ thắt ở đường giữa sau qua khe giữa phần niêm mạc sát hậu môn và các sợi cơ của cơ thắt trong. Bộc lộ mặt sau nhờ valve rồi mở cân Waldeyer, khâu bờ các bó mu trực tràng của cơ nâng bằng 2 - 3 mũi chỉ. + Treo trực tràng theo kiểu của Costalat - 1989. Khâu trực tràng với mặt trước xương cụt trên đường giữa hoặc đơn giản hơn là chỉ đặt ở phía sau trực tràng một miếng Hemostagène hoặc một miếng Vicryl 10,5 x 8,5 cm áp sát vào hõm xương cùng. + Điều trị thoát vị trực tràng thực hiện theo kỹ thuật của Sullivan - 1968: Phần cao của lớp cơ được khâu gấp thu lại theo chiều dọc còn phần thấp ở dưới sàn chậu tới tận cơ thắt trong được khâu gấp theo chiều ngang ở mặt trước từ 2- 3 bình diện. Đôi khi kết hợp khâu đáy chậu sau toàn bộ với tái tạo cơ Phẫu thuật Delorme được nghiên cứu áp dụng trở lại ở Pháp năm 1984, đây là phẫu thuật dễ thực hiện, nhanh, không có chống chỉ định, không có tử vong và biến chứng, áp dụng cho các bệnh nhân không thể mổ được đường bụng thường là các bệnh nhân lớn tuổi, già yếu hoặc có nguy cơ tai biến phẫu thuật mà lại hay bị bệnh này, vô cảm chỉ gây tê tại chỗ hoặc gây tê khu vực cho nên phẫu thuật Delorme là phẫu thuật được lựa chọn cho tất cả các sa trực tràng ra ngoài ( Uhlig - 1979, Gundersen - 1985, Monson - 1986, Lechaux - 1992). Phẫu thuật Delorme 4.2.4. Một số kỹ thuật trợ giúp ở các cơ vùng đáy chậu: Sau khi treo trực tràng mà tình trạng cơ thắt hậu môn mất trương lực hoặc đai cơ đáy chậu bị trùng nhão; nặng hơn là cơ thắt bị tổn thương phá huỷ, có tình trạng mất tự chủ hậu môn (Incontinence) thì việc áp dụng các kỹ thuật sửa chữa lại cơ thắt và cơ đáy chậu là rất cần thiết. - Kỹ thuật khâu phía trước cơ nâng hậu môn của Duval và Proust - 1902. - Phẫu thuật khâu cơ thắt và cơ đáy chậu ở phía trước, sau của Cunéo và Sénèque - 1931. - Kỹ thuật tái tạo cơ thắt hậu môn bị phá huỷ của Pikrell - 1952. - Kỹ thuật khâu cơ thắt hậu môn của Parks - 1959.
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND - HN tập 1, 2 2. Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984 3. Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN 1985 4. Tai biến và biến chứng phẫu thuật, HVQY 1988 5. Bệnh học ngoại khoa, NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng, 1986 phần tụy lách 1991 6. Bách khoa thư bệnh học tập1, 2, NXBYH - HN 7. Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND - HN 1997 8. Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon& Schuter company, Printed in the United State of America 1997 9. David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997 10. Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris |
Friday, August 21, 2020
SA TRỰC TRÀNG
