Sunday, January 7, 2018
CƠ SỞ SINH HÓA CỦA MỘT SỐ XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG GAN
TẢI VỀ
Gan là cơ quan lớn nhất cơ thể, trọng lượng trung bình 2 kg (chiếm khoảng 3% thân trọng). Lượng máu lưu thông qua gan rất lớn, 1 - 2lít/phút, khoảng 1/3 lượn máu lưu thông toàn cơ thể.
Gan có nhiều chức năng: bài tiết mật, chuyển hoá các chất, khử độc, dự trữ máu, tham gia quá trình đông máu và tạo máu thời kỳ bào thai.
Các xét nghiệm hoá sinh hệ thống gan mật rất đa dạng, chức phận hoá sinh của gan rất phong phú nên không một xét nghiệm nào thăm dò hoàn chỉnh cho từng chức năng. Do vậy cần phối hợp nhiều loại xét nghiệm và các dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán và theo dõi bệnh của hệ thống gan mật.
Các xét nghiệm hoá sinh thường dùng trong chẩn đoán bệnh gan mật
- Xét nghiệm về protein: định lượng protein, globulin, điện di protein, xác định một số yếu tố đông máu qua thử nghiệm Quick, phản ứng Gros, Maclagan...
- Xét nghiệm bilirubin máu và tìm sắc tố mật, muối mật trong nước tiểu.
- Các xét nghiệm enzym: xác định hoạt độ enzym transaminase, esterase, amylase, OCT, LDH, (GT... trong huyết thanh.
- Xét nghiệm định lượng cholesterol toàn phần, triglycerid trong huyết thanh. - Nghiệm pháp tăng glucose máu, nghiệm pháp galactose niệu, nghiệm pháp BSP...
Tuesday, December 26, 2017
Bài Giảng Phẫu Thuật Nội Soi Cơ Bản
Sách “Bài giảng phẫu thuật nội soi cơ bản” được biên soạn ưong chương trình này nhăm mục đích:
– Về kiến thức: Trang bị cho học viên những kỹ thuật cơ bản về phẫu thuật nội soi:
+ Lịch sử ra đời phẫu thuật nội soi và xu hướng phát triển của phẫu thuật nội soi trong tương lai.
+ Trang thiết bị cần thiết cho cuộc mổ nội soi.
+ Các điều kiện cần thiết cho phẫu thuật nội soi.
+ Các kỹ thuật cơ bản của phẫu thuật nội soi.
+ Một số phẫu thuật nội soi cơ bản ban đầu.
– Về kỹ năng:
+ Cho phép học viên làm quen với một môi trường làm việc ngoại khoa mới (thực hiện mô qua màn hình).
+ Sử dụng thành thạo các dụng cụ phẫu thuật nội soi.
+ Thực hiện tốt các động tác phẫu thuật nội soi cơ bản.
+ Sau khóa học phẫu thuật viên thưc hiện thành thạo một số phẫu thuật nội soi cơ bản về tiêu hóa, tiết niệu, gan mật và lồng ngực.
– Về thái độ: Thương yêu, cảm thông, tôn trọng người bệnh và thân nhân người bệnh trong quá trình thăm khám bệnh. Nhẹ nhàng, chu đáo, tỷ mỉ trong thực hành khám chẩn đoán, thận trọng trong quyết định điều trị.
– Về kiến thức: Trang bị cho học viên những kỹ thuật cơ bản về phẫu thuật nội soi:
+ Lịch sử ra đời phẫu thuật nội soi và xu hướng phát triển của phẫu thuật nội soi trong tương lai.
+ Trang thiết bị cần thiết cho cuộc mổ nội soi.
+ Các điều kiện cần thiết cho phẫu thuật nội soi.
+ Các kỹ thuật cơ bản của phẫu thuật nội soi.
+ Một số phẫu thuật nội soi cơ bản ban đầu.
– Về kỹ năng:
+ Cho phép học viên làm quen với một môi trường làm việc ngoại khoa mới (thực hiện mô qua màn hình).
+ Sử dụng thành thạo các dụng cụ phẫu thuật nội soi.
+ Thực hiện tốt các động tác phẫu thuật nội soi cơ bản.
+ Sau khóa học phẫu thuật viên thưc hiện thành thạo một số phẫu thuật nội soi cơ bản về tiêu hóa, tiết niệu, gan mật và lồng ngực.
– Về thái độ: Thương yêu, cảm thông, tôn trọng người bệnh và thân nhân người bệnh trong quá trình thăm khám bệnh. Nhẹ nhàng, chu đáo, tỷ mỉ trong thực hành khám chẩn đoán, thận trọng trong quyết định điều trị.
Năm 2012, sách “Bài giảng phẫu thuật nội soi cơ bản” đã được Hội đồng chuyên môn thẩm định sách giáo khoa và tài liệu dạy – học của Bộ Y tế, thẩm định. Bộ Y tế thống nhất để sử dụng làm tài liệu dạy – học chính thức của ngành trong giai đoạn hiện nay. Sách vẫn được chỉnh lý, bổ sung và cập nhật trong quá trình sử dụng
Monday, December 18, 2017
DOUBLE TEST VÀ TRIPLE TEST
I. GIỚI THIỆU CHUNG VỀ DOUBLE TEST VÀ TRIPLE TEST
1. Mục đích của xét nghiệm sàng lọc Double test và Triple test là gì?
Nhằm xác định nguy cơ các dị tật di truyền.
- Xét nghiệm Double test cho phép xác định nguy cơ mắc các dị tật của: Hội chứng Down (thừa NST 21), hội chứng Trisomy 18 (thừa NST 18) và hội chứng Trisomy 13 (thừa NST 13).
- Xét nghiệm Triple test cho phép xác định nguy cơ mắc các dị tật của: Hội chứng Down (thừa NST 21), hội chứng Trisomy 18 (thừa NST 18) và dị tật ống thần kinh.
2. Ý nghĩa của xét nghiệm Double test và Triple test
Xét nghiệm này không khẳng định thai nhi bình thường hay bất thường về các dị tật ở trên mà chỉ xác định nguy cơ thai nhi mắc các dị tật này là cao hay thấp. Một kết quả nguy cơ cao không có nghĩa là thai nhi có dị tật và ngược lại một kết quả nguy cơ thấp không khẳng định thai nhi bình thường.
Nhằm xác định nguy cơ các dị tật di truyền.
- Xét nghiệm Double test cho phép xác định nguy cơ mắc các dị tật của: Hội chứng Down (thừa NST 21), hội chứng Trisomy 18 (thừa NST 18) và hội chứng Trisomy 13 (thừa NST 13).
- Xét nghiệm Triple test cho phép xác định nguy cơ mắc các dị tật của: Hội chứng Down (thừa NST 21), hội chứng Trisomy 18 (thừa NST 18) và dị tật ống thần kinh.
2. Ý nghĩa của xét nghiệm Double test và Triple test
Xét nghiệm này không khẳng định thai nhi bình thường hay bất thường về các dị tật ở trên mà chỉ xác định nguy cơ thai nhi mắc các dị tật này là cao hay thấp. Một kết quả nguy cơ cao không có nghĩa là thai nhi có dị tật và ngược lại một kết quả nguy cơ thấp không khẳng định thai nhi bình thường.
Monday, November 20, 2017
ĐỊNH NGHĨA MỚI VỀ TĂNG HUYẾT ÁP
13.11.2017 (HealthDay News) – Gần phân nửa số người Mỹ trưởng thành sẽ được xem như bị tăng huyết áp theo các hướng dẫn mới, do các cơ quan y tế về tim hàng đầu của Hoa Kỳ công bố.
Các hướng dẫn mới hạ thấp ngưỡng chẩn đoán đối với tăng huyết áp mức 1 xuống 130/80, từ mức trước đây là 140/90, theo một công bố chung của American Heart Association (AHA) và American College of Cardiology (ACC).
Hơn nữa, các hướng dẫn mới cũng kêu gọi điều trị tăng huyết áp tích cực hơn, yêu cầu các bác sĩ và bệnh nhân đặt mục tiêu điều trị mới là 130/80.
Các hướng dẫn cũng nhấn mạnh đến điều trị tăng huyết áp cân nhắc hơn và nhấn mạnh đến các yếu tố nguy cơ do lối sống. Việc kê toa thuốc huyết áp được cho rằng sẽ không tăng cao theo các hướng dẫn này, các chuyên gia nói.
Hai hiệp hội tim công bố các hướng dẫn mới vào thứ hai, tại hội nghị thường niên của Hội tim Hoa Kỳ tại Anaheim, California. Các hướng dẫn được sửa chữa lần trước vào năm 2003.
Thay đổi này có nghĩa là 103 triệu người Mỹ sẽ được xem là bị tăng huyết áp, chiếm khoảng 46% số người trưởng thành, BS. Paul Whelton nói. Ông là chủ tịch của Hướng dẫn Thực hành Tăng huyết áp và là giáo sư về Y tế Công cộng Toàn cầu tại Đại học Tulane, Khoa Y tế Công cộng & Y học Nhiệt đới, New Orleans.
Như vậy là tăng 14% so với các hướng dẫn trước đây, vốn xem 72,2 triệu người Mỹ (32% số người trưởng thành) có tăng huyết áp.
Chứng cứ y khoa mới nhất đã chứng minh rằng người có huyết áp trong khoảng 130-139 có nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim và suy thận cao gấp đôi so với người có huyết áp thấp hơn, BS. Joaquin Cigarroa, thành viên của nhóm hướng dẫn lâm sàng nói.
Trước đây, những người này được xem là tiền tăng huyết áp, mà không thực sự là tăng huyết áp.
“Bằng cách tổng hợp khoa học mới nhất, chúng tôi công nhận rằng nguy cơ tăng gấp đôi,” ông Cigarroa, trưởng khoa tim và trưởng khoa lâm sàng Viện tim mạch Knight, Đại học Y tế & Khoa học Oregon, Portland, nói. “Điều này hiện nay cho phép 14% của dân số chúng ta hiểu rằng đây là một lời kêu gọi hành động. Chúng tôi phải cung cấp cho họ các công cụ để tạo nên sự khác biệt.”
Ảnh hưởng của các hướng dẫn mới được cho rằng sẽ lớn nhất trong số người trẻ. Tăng huyết áp được cho rằng sẽ tăng gấp ba lần trong số người nam dưới 45 và gấp đôi trong số người nữ dưới 45, theo báo cáo hướng dẫn.
Tuy nhiên, chỉ khoảng 30% số người tăng huyết áp mức 1 theo các hướng dẫn này sẽ cần được điều trị bằng thuốc, Whelton nói.
Điều này do mọi người bị tăng huyết áp mức 1 sẽ được đánh giá về bệnh tim. Chỉ người bị bệnh tim hoặc có nguy cơ cao phát sinh bệnh tim trong thập niên kế tiếp sẽ được kê toa thuốc, các hướng dẫn tuyên bố.
“Chúng tôi nêu cụ thể hơn về người nên được điều trị,” Whelton nói. “Nó là một kết hợp đẹp của hiểu biết chính xác huyết áp trung bình và hiểu biết nguy cơ bên dưới. Chúng tôi không có được điều này trong các hướng dẫn trước đây.”
Theo các hướng dẫn mới, số người có nguy cơ còn lại sẽ được khuyến khích làm hạ huyết áp thông qua thay đổi lối sống – giảm cân, ăn thực phẩm lành mạnh, cắt giảm muối, tăng các thực phẩm giàu potassium, thể dục thể thao đều đặn và uống rượu chừng mực, BS. Bob Carey nói. Ông là phó chủ tịch của Hướng dẫn Thực hành Tăng huyết áp 2017 và khoa trưởng danh dự của Đại học Virginia, Khoa Y.
Các chuyên gia ước tính “số lượng bệnh nhân có tăng huyết áp mức 1 cần điều trị thuốc dự kiến tăng 1,9%,” Carey nói. “Con số này lên đến 4,2 triệu người, dựa trên dân số Hoa Kỳ.”
Các hướng dẫn mới cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng kỹ thuật thích hợp để đo huyết áp, với mức trung bình của một người dựa trên trung bình số đo của hai đến ba lần trong ít nhất hai thời điểm khác nhau.
Theo dõi huyết áp tại nhà cũng được nhấn mạnh đến việc tránh “tăng huyết áp cổ trắng” – khuynh hướng của một số người có huyết áp cao hơn tại cơ sở y tế so với thường ngày, báo cáo nói.
Năm 2013 chính phủ Hoa Kỳ yêu cầu AHA và ACC dự thảo các hướng dẫn mới về điều trị huyết áp, Chủ tịch ACC, BS. Mary Walsh nói. Bà là giám đốc y khoa của khoa Suy tim và Ghép tim, Trung tâm tim St. Vincent, Indiana.
Các hướng dẫn mới là thành quả của một ủy ban gồm 21 thành viên, theo dõi tổng quan chứng cứ y học qua 3 năm, trong hơn 900 nghiên cứu, Whelton nói. Những nghiên cứu này được 52 chuyên gia bình duyệt, vốn đã đưa ra gần 1.000 câu hỏi, và được chấp thuận bởi 11 hội y học thành viên.
Các hướng dẫn mới “tận dụng chứng cứ cập nhật đến phút chót, do đó chúng rất mới,” Whelton nói.
Phân loại huyết áp trong các hướng dẫn mới là:
Bình thường: Huyết áp tâm thu (số trên) thấp hơn 120.
Tiền tăng huyết áp: Huyết áp tâm thu từ 120 đến 129.
Mức 1: Huyết áp tâm thu giữa 130 và 139.
Mức 2: Huyết áp tâm thu 140 hoặc cao hơn.
Áp suất tâm thu là số đo huyết áp trong động mạch lúc cơ tim co bóp.
Các phương pháp điều trị thai ngoài tử cung
I. ĐẠI CƯƠNG
Thai ngoài tử cung (TNTC) là trứng đã được thụ tinh làm tổ và phát triển ở một vị trí bên ngoài buồng tử cung. Thai ngoài tử cung là một cấp cứu sản khoa và đe dọa đến tính mạng người phụ nữ. Biểu hiện và diễn biến lâm sàng của thai ngoài tử cung rất phức tạp. [1], [28]. Tỷ lệ TNTC có xu hướng ngày càng tăng trong những năm gần đây. Ớ Châu Âu tỷ lệ là 1/100 tổng số trường hợp có thai, trong đó ở Pháp tỷ lệ TNTC tăng từ 0,35% đến 1,3% các trường hợp có thai [25]. Ớ Việt Nam tỷ lệ TNTC gặp từ 1/250 đến 1/300 tổng số trường hợp có thai, hiện nay con số này chưa được thống kê đầy đủ và toàn diện nhưng TNTC tăng lên ở tất cả các tuyến điều trị. Tại bệnh viện phụ sản Hà Nội (BVPSHN) tỷ lệ TNTC có chiều hướng gia tăng rõ rệt. Theo số liệu thống kê năm 2004 tỷ lệ TNTC / tổng số đẻ thường là 2,09% (316/15098), năm 2007 tỷ lệ này là 2,76% (631/22880), đến năm 2010 tỷ lệ này đã tăng lên là 3,66% (1095/29917). Tại bệnh viện Từ Dũ là 30 /1000 ca sinh tại bệnh viện, tỷ lệ này đã tăng gấp đôi so với năm 1999. Tại Huế, theo tổng kết cuối năm 2009 của bệnh viện Trung ương Huế thì tỷ lệ thai ngoài tử cung khoảng 22/1000 ca sinh.
Ưu nhược điểm của các biện pháp tránh thai phổ biến hiện nay
Để có được lựa chọn chính xác nhất, bạn sẽ muốn biết được mỗi biện pháp sẽ có ảnh hưởng như thế nào đến sức khỏe của bạn. Các yếu tố như tăng huyết áp, thói quen hút thuốc và tiền sử bị ung thư vú sẽ có những ảnh hưởng nhất định lên quyết định của bạn.
Trước khi đến gặp bác sỹ và đưa ra quyết định, bạn hãy cùng chúng tôi tìm hiểu ưu - nhược điểm của các biện pháp tránh thai phổ biến nhất hiện nay nhé.
1. Bao cao su nam và bao cao su nữ
Lý do làm cho bao cao su trở thành một biện pháp tránh thai chủ yếu và nên được sử dụng là vì, bao cao su là biện pháp tránh thai duy nhất không chỉ phòng có thai ngoài ý muốn mà còn ngăn chặn được các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Nếu bạn tình của bạn có nguy cơ, việc sử dụng bao cao su là bắt buộc nếu bạn không muốn mình cũng mắc bệnh.
Ngày nay, có cả bao cao su dành cho nam và nữ để bạn lựa chọn (mặc dù tại Việt Nam, bao cao su dành cho nữ chưa được phổ biến bằng bao cao su dành cho nam). Thuốc diệt tinh trùng dưới dạng kem, dạng bọt hoặc dạng thạch cũng có tác dụng ngăn chặn như bao cao su. Nhưng thuốc diệt tinh trùng có hiệu quả tránh thai thấp hơn, chỉ khoảng 72%.
Ưu điểm: Bao cao su rất rẻ và cung cấp cho bạn sự bảo vệ tốt nhất khỏi các bệnh lây truyền qua đường tình dục và HIV. Bao cao su dành cho nữ có thể làm cho phụ nữ chủ động hơn vì họ có thể tự dùng biện pháp bảo vệ cho mình.
Nhược điểm: Hiệu quả tránh thai của bao sao su nam chỉ khoảng 82% và với bao cao su nữ là khoảng 79%. Bởi vì vẫn tồn tại một tỷ lệ mang thai nhất định khi dùng bao cao su, nên một số bác sỹ vẫn thường đưa ra lời khuyên là dùng kết hợp bao cao su với một biện pháp tránh thai khác.
Thêm nữa, một số phụ nữ than phiền rằng bao cao su dành cho nữ thường rất khó để đặt vào và đôi khi tạo ra một số âm thanh kỳ quặc trong khi quan hệ.
2. Màng ngăn âm đạo
Monday, November 6, 2017
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Mục tiêu:
- Mô tả được sơ lược giải phẫu, sinh lý đám rối thần kinh thắt lưng cùng và dây thần kinh hông to.
- Trình bày được cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. — Mô tả được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
- Phân tịch được các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
1. Đại cương
1.1. Khái niệm
- Đĩa đệm gồm 3 thành phần: nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn. Đĩa đệm có thể đàn hồi và biến dạng khi bị nén, cho nên có khả năng làm giảm chấn động tới các thân đốt sống.
- Thoát vị đĩa đệm là nhân nhầy đĩa đệm thoát khỏi vị trí bình thường do đứt rách vòng sợi. Hướng của thoát vị đĩa đệm có thể ra sau, lệch bên, vào lỗ ghép gây chèn ép rễ, dây thần kinh vùng cột sống thắt lưng. Thoát vị đĩa đệm cũng có thể ra trước hoặc vào thân đốt, vì vậy bệnh nhân chỉ có hội chứng đau cột sống thắt lưng mạn tính.
Sunday, October 15, 2017
Trầm cảm sau sinh đẻ
1. Đại cương
1.1. Khái niệm
Trầm cảm sau sinh (postpartum depression) là một dạng của bệnh trầm cảm ảnh hưởng chủ yếu đến phụ nữ sau khi sinh và thường kéo dài khoảng 6 tuần. Khởi phát bệnh có khuynh hướng từ từ hoặc có thể dai dẳng hoặc có khi lẫn vào các triệu chứng khác thời sinh đẻ.
Theo DSM-IV cũng như ICD-10, rối loạn tâm thần sau sinh không được ghi thành một chương riêng biệt và không có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng. Hiện nay người ta vẫn chưa thống nhất được có nên xếp trầm cảm sau sinh là một rối loạn riêng biệt hay không. Trong khi một số tác giả cho rằng rối loạn tâm thần sau sinh là một nhóm các rối loạn có liên quan đặc biệt đến việc mang thai và sinh đẻ nên cần tồn tại một chẩn đoán riêng biệt.
1.2. Phân loại
1.2.1. Nhóm bệnh rối loạn tâm thần sau sinh
- Trạng thái buồn chán sau sinh (postpartum blues)
- Trầm cảm sau sinh (postpartum depression)
- Loạn thần sau sinh (postpartum psychosis)
Bảng 1. Phân loại rối loạn tâm thần sau sinh
Sunday, September 17, 2017
Cấp cấp rắn độc cắn
1. Độc tố nọc rắn
Nọc độc rắn chứa hỗn hợp nhiều enzym và protein độc, có những tác dụng dược lý phức tạp. Ví dụ, nọc rắn hổ chứa một chất độc thần kinh, một chất độc gây tan máu, một chất độc với tim, một enzym cholesterase, ba enzym phosphatase, một enzym nucleotidase, và một chất ức chế rất mạnh enzym chytochromeoxydase. Nhiều loại nọc độc kể cả nọc rắn lục, rắn hổ có chứa enzym hyaluronidase và các enzym tiêu đạm khác. Thông thường nọc của một loài nào đó thường chủ yếu là độc thần kinh (gây tổn thương hệ thần kinh trung ương, bệnh nhân tử vong do liệt hô hấp, ngăn cản dẫn truyền xinap thần kinh cơ), hoặc nọc độc gây hoại tử phối hợp với tan máu, rối loạn đông máu, trụy tim mạch (do giảm co bóp tim, giảm sức cản thành mạch, gây ứ máu trong hệ vi tuần hoàn, mất huyết tương do tăng tính thấm thành mạch).
Có thể chia hai loại độc tố khi bị rắn cắn:
+ Độc tố thần kinh: họ rắn hổ, cạp nong, cạp nia, rắn ráo
+ Độc tố gây hoại tử và độc với máu: họ rắn lục
2. Triệu chứng
2.1. Với loại nọc độc thần kinh
+ Tại chỗ: biểu hiện nhẹ, vết cắn đau ít, phù nhẹ hoặc không, tê buốt nhẹ dọc dây thần kinh hoặc cơ, yếu cơ vùng bị cắn.
+ Toàn thân: là triệu chứng chính, cảm giác chếnh choáng, sụp mi, giãn đồng tử, liệt họng và màn hầu, chảy nước bọt, nôn hoặc buồn nôn. Tiếp đến kích thích, sảng khoái, vã mồ hôi, khó nói, khó nuốt, cứng cơ nhai, liệt nhóm cơ, khó thở do liệt cơ hô hấp, đi dần vào hôn mê, co giật và tử vong sau 8-72 giờ bị cắn. Nếu sau 20 phút bị cắn không thấy đau, tê, phù, yếu chi, thì khả năng không phải rắn độc.
2.2. Với loại nọc độc gây hoại tử và tan máu
+ Tại chỗ: biểu hiện rầm rộ, vài phút sau thấy cảm giác bỏng rát, sưng nhanh tại vết cắn và lan ra xung quanh, tiếp theo xuất hiện các đám xuất huyết, các mụn phổng nước trên vùng sưng. Khi phù lan rộng, dịch lẫn máu rỉ ra từ vết cắn. Có thể hoại tử da và tổ chức dưới da. Nọc độc và chất hoại tử được hấp thu vào cơ thể sẽ gây ra triệu chứng toàn thân.
+ Toàn thân: buồn nôn, nôn, trụy tim mạch, xuất huyết dưới da, dưới niêm mạc, xuất huyết nội tạng, huyết tán, chuột rút, đồng tử co, sốt. Thần kinh trung ương biểu hiện cuồng sảng, hốt hoảng, rối loạn định hướng, co giật. Tử vong thường xảy ra sau bị cắn 6 đến 48 giờ. Những người sống sót có thể bị hoại tử một vùng rộng hoặc suy thận cấp do đông máu rải rác trong lòng mạch, hoại tử vỏ thận hoặc hoại tử ống thận cấp sau trụy tim mạch.
2.3. Xét nghiệm
Thấy thiếu máu tăng dần, tăng bạch cầu chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính, giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen, các xét nghiệm đông máu thấy rối loạn đông máu, xuất hiện protein niệu và tăng nitơ phiprotein trong máu.
3. xử trí Cấp cứu
3.1. Nguyên tắc
+ Loại trừ chất độc và hạn chế chất độc lan tràn
+ Chung hòa độc tố bằng huyết thanh kháng nọc rắn
+ Duy trì các chức năng sống
+ Điều trị triệu chứng và phòng biến chứng
3.2. Xử trí
3.2.1. Loại bỏ chất độc
+ Phải bất động bệnh nhân, nhất là chi bị cắn, tốt nhất là dùng nẹp để cố định. Bất động giúp hạn chế hấp thu và lan tỏa nọc độc.
+ Garô phía trên vết cắn 2-3 cm, ép chặt vừa đủ để luồn được một ngón tay vào, mục đích làm cản trở bớt dòng bạch huyết lưu thông, vì chất độc từ vết cắn vào hệ tuần hoàn nhờ hệ thống bạch huyết, không cần làm tắc hoàn toàn tĩnh mạch. Garo cần nới rộng và chuyển dần về phía gốc chi khi sưng nề gây chặt quá. Rửa vết cắn bằng thuốc tím 0,1%.
+ Rạch vết cắn 1 nhát gọn, sâu hơn vết cắn 1 mm, hút máu bằng giác hút. Tuy nhiên thủ thuật này chưa đủ chứng cớ chứng minh có tác dụng bảo vệ ở người. Hơn nữa việc chích rạch ở hiện trường như vậy có thể gây nhiễm trùng thứ phát, làm thương tổn gân, thần kinh, mạch máu, nên thủ thuật này ngày nay được nhiều tác giả khuyên không nên làm. Việc chườm lạnh tại vết cắn cũng được khuyên không nên làm vì chườm lạnh có thể giúp giảm đau, giảm sưng nề, nhưng lại gây thiếu máu do co mạch, làm tăng hoại tử tại chỗ.
+ Đắp thuốc chống rắn cắn, băng vết cắn và vận chuyển bệnh nhân tới bệnh viện.
+ Thuốc lợi tiểu giúp tăng đào thải chất độc qua đường thận: furosemid 20 mg tiêm tĩnh mạch 2 -3 ống. Bù dịch bằng glucose 5% cho 500 ml truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút, natri clorua 0,9% cho 500ml truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút.
3.2.2 Thuốc antidote
Sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn có tác dụng quyết định sống còn với nạn nhân, tốt nhất sử dụng loại huyết thanh đa giá. Huyết thanh kháng nọc rắn là loại bột đông khô của huyết thanh ngựa tinh chế, khi dùng được pha với 10 ml nước cất, cần thử phản ứng dị ứng trước khi tiêm. Loại huyết thanh kháng nọc độc dùng đường tiêm tĩnh mạch có tác dụng nhanh và tốt hơn.
Liều đầu tùy thuộc vào lượng nọc độc đưa vào cơ thể. Nếu sưng đau tăng dần tại chỗ cắn, chưa có biểu hiện toàn thân, dùng 5 ống loại 10 ml là đủ. Nếu sưng lan nhanh, triệu chứng toàn thân nhẹ, có xuất huyết hoặc rối loạn đông máu, cần dùng 5-15 ống (50-150 ml). Những trường hợp biểu hiện nặng, cần cho 15-20 ống hoặc hơn. Với trẻ em hoặc người lớn nhưng có thể tạng nhỏ, cần tăng gấp rưỡi liều trên. Cần hòa huyết thanh kháng nọc rắn vào 500 ml dịch truyền, truyền nhanh trong 1-2 giờ đầu.
Tiếp theo liều đầu, cứ 2 giờ một lần truyền tiếp 5-10 ống cho đến khi sưng ngừng tiến triển và các triệu chứng toàn thân nặng biến mất. Khi đạt được liều hợp lý, triệu chứng lâm sàng sẽ được cải thiện nhanh.
Nếu nạn nhân dị ứng với huyết thanh ngựa, cần cân nhắc giữa nguy cơ chết do shock phản vệ với chết do nhiễm độc nọc rắn trước khi tiến hành giải mẫn cảm bằng các liều nhỏ pha loãng.
Không cần phong bế huyết thanh kháng nọc rắn quanh vết cắn.
3.2.3. Duy trì chức năng sống
+ Duy trì hô hấp: nếu có suy hô hấp cần hô hấp viện trợ. Suy hô hấp do các loại rắn hổ, rắn cạp nong cắn, thường có khả năng hồi phục.
+ Duy trì tuần hoàn: nếu có trụy mạch cần bù đủ dịch, duy trì huyết áp tâm thu 100-110 mmHg. Nếu bù đủ dịch mà vẫn chưa đạt huyết áp mong muốn thì sử dụng thuốc co mạch (dopamin).
3.2.4. Điều trị triệu chứng và dự phòng biến chứng
+ Nếu suy thận cấp: lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo, nếu trụy tim mạch hoặc tuần hoàn không ổn định cần lọc máu liên tục.
+ Phòng hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC): nếu là độc tố máu dùng heparin lọ 5 ml chứa 25 000 đv (1 ml chứa 5 000 đv), tiêm dưới da 5 000 đv.
+ Tiêm giải độc tố uốn ván hoặc huyết thanh kháng uốn ván
+ Giảm đau nếu đau nhiều:
Phong bế novocain 0,25% - 1% tại chỗ và gốc chi
Promedol 0,02 + aminazin 0,025 + pipolphen 0,05 tiêm bắp 1/3 - 1/2 liều.
+ An thần: seduxen 10 mg tiêm bắp 1 - 2 ống/24 giờ
+ Giảm phù: depesolon ống 30 mg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 3 - 4 ống/ngày, hoặc solumedrol lọ 40mg tiêm tĩnh mạch hoặc bắp thịt 1-2 ống/ngày. Corticoid không có tác dụng ngăn ngừa tổn thương hoại tử tổ chức hoặc giảm triệu chứng toàn thân, nhưng có thể có giá trị chống shock do nọc độc vì làm giảm tính thấm thành mạch và tác dụng trong phản ứng dị ứng với kháng huyết thanh. Nếu sưng quá to có dấu hiệu chèn ép khoang, cần làm thủ thuật mở cân cơ để giải phóng chèn ép. Nên đo và theo dõi áp lực trong bao cơ liên tục, và chỉ định mở bao cơ khi áp lực tăng trên 30-40 mmHg.
+ Chống nhiễm khuẩn: nếu vết thương có biểu hiện nhiễm trùng cần dùng kháng sinh nhóm tác dụng trên vi khuẩn Gram âm, vì vi khuẩn trong miệng rắn thường là Gram âm. Trước khi dùng kháng sinh phải cấy tìm vi khuẩn cả trên môi trường ưa khí và kỵ khí.
+ Khi có huyết tán cấp: thay máu
+ Sau 1 tuần cần cắt lọc hoại tử
4. Các yếu tố tiên lượng khi bị rắn cắn
+ Tuổi, tầm thước và tình trạng sức khỏe của nạn nhân: với cùng một liều nọc độc, trẻ em dễ tử vong hơn người lớn, người có tầm thước nhỏ bé, thể lực yếu, dễ tử vong hơn người to lớn, vạm vỡ, vì liều nọc độc tương đối so với trọng lượng cơ thể ở những người này cao hơn.
+ Vết cắn trực tiếp của răng nguy hiểm hơn vết xước hoặc vết cắn sượt qua. Lỗ phóng chất độc ở răng rắn không ở ngay đỉnh răng mà ở cao hơn đỉnh răng về phí chân răng. Vì thế, đỉnh răng có thể xuyên qua da mà chất độc vẫn chưa vào vết cắn. Vì vậy, một lớp quần áo mỏng cũng có thể có tác dụng bảo vệ. Vì vết cắn nông nên có khoảng 20% nạn nhân bị rắn độc cắn mà không bị phóng chất độc vào cơ thể, mặc dù răng cắn đã xuyên qua da.
+ Vị trí bị cắn: vết cắn ở đầu chi và tổ chức mỡ ít nguy hiểm hơn ở thân mình, mặt và nơi nhiều mạch máu.
+ Độ lớn của con rắn: rắn càng lớn thì lượng chất độc chứa trong nọc càng nhiều. Một con rắn lục lớn, có thể phóng vào nạn nhân một liều nọc độc 1000 mg, gấp 6 lần liều gây chết cho người lớn. Mức độ giận dữ hay sợ sệt của con rắn ảnh hưởng tới liều nọc độc được phóng ra. Tình trạng răng rắn gãy hay mới mọc ít nguy hiểm hơn. Tuyến nọc đầy hay vơi, nếu mới phóng nọc thì tuyến nọc vơi.
+ Sự có mặt của các loại vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn clostridia và các vi khuẩn yếm khí khác.
+ Mức độ vận động của nạn nhân sau khi bị cắn. Nếu nạn nhân chạy ngay khi bị cắn sẽ làm tăng mức độ hấp thụ nọc vào cơ thể.
5. Phòng rắn cắn
Những vùng nhiều rắn cần mặc quần dài, đi ủng hoặc đi dàyb cao, đeo găng tay hay dụng cụ bọc cẳng chân. Điều quan trọng là phải quan sát nơi mình bước tới để phát hiện rắn. Người đi rừng, trong túi cấp cứu cần có garô và thuốc sát trùng, nếu có thể cần có huyết thanh kháng nọc rắn.
Nguồn: PGS.TS Hà Hoàn Kiệm
Nọc độc rắn chứa hỗn hợp nhiều enzym và protein độc, có những tác dụng dược lý phức tạp. Ví dụ, nọc rắn hổ chứa một chất độc thần kinh, một chất độc gây tan máu, một chất độc với tim, một enzym cholesterase, ba enzym phosphatase, một enzym nucleotidase, và một chất ức chế rất mạnh enzym chytochromeoxydase. Nhiều loại nọc độc kể cả nọc rắn lục, rắn hổ có chứa enzym hyaluronidase và các enzym tiêu đạm khác. Thông thường nọc của một loài nào đó thường chủ yếu là độc thần kinh (gây tổn thương hệ thần kinh trung ương, bệnh nhân tử vong do liệt hô hấp, ngăn cản dẫn truyền xinap thần kinh cơ), hoặc nọc độc gây hoại tử phối hợp với tan máu, rối loạn đông máu, trụy tim mạch (do giảm co bóp tim, giảm sức cản thành mạch, gây ứ máu trong hệ vi tuần hoàn, mất huyết tương do tăng tính thấm thành mạch).
Có thể chia hai loại độc tố khi bị rắn cắn:
+ Độc tố thần kinh: họ rắn hổ, cạp nong, cạp nia, rắn ráo
+ Độc tố gây hoại tử và độc với máu: họ rắn lục
2. Triệu chứng
2.1. Với loại nọc độc thần kinh
+ Tại chỗ: biểu hiện nhẹ, vết cắn đau ít, phù nhẹ hoặc không, tê buốt nhẹ dọc dây thần kinh hoặc cơ, yếu cơ vùng bị cắn.
+ Toàn thân: là triệu chứng chính, cảm giác chếnh choáng, sụp mi, giãn đồng tử, liệt họng và màn hầu, chảy nước bọt, nôn hoặc buồn nôn. Tiếp đến kích thích, sảng khoái, vã mồ hôi, khó nói, khó nuốt, cứng cơ nhai, liệt nhóm cơ, khó thở do liệt cơ hô hấp, đi dần vào hôn mê, co giật và tử vong sau 8-72 giờ bị cắn. Nếu sau 20 phút bị cắn không thấy đau, tê, phù, yếu chi, thì khả năng không phải rắn độc.
2.2. Với loại nọc độc gây hoại tử và tan máu
+ Tại chỗ: biểu hiện rầm rộ, vài phút sau thấy cảm giác bỏng rát, sưng nhanh tại vết cắn và lan ra xung quanh, tiếp theo xuất hiện các đám xuất huyết, các mụn phổng nước trên vùng sưng. Khi phù lan rộng, dịch lẫn máu rỉ ra từ vết cắn. Có thể hoại tử da và tổ chức dưới da. Nọc độc và chất hoại tử được hấp thu vào cơ thể sẽ gây ra triệu chứng toàn thân.
+ Toàn thân: buồn nôn, nôn, trụy tim mạch, xuất huyết dưới da, dưới niêm mạc, xuất huyết nội tạng, huyết tán, chuột rút, đồng tử co, sốt. Thần kinh trung ương biểu hiện cuồng sảng, hốt hoảng, rối loạn định hướng, co giật. Tử vong thường xảy ra sau bị cắn 6 đến 48 giờ. Những người sống sót có thể bị hoại tử một vùng rộng hoặc suy thận cấp do đông máu rải rác trong lòng mạch, hoại tử vỏ thận hoặc hoại tử ống thận cấp sau trụy tim mạch.
2.3. Xét nghiệm
Thấy thiếu máu tăng dần, tăng bạch cầu chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính, giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen, các xét nghiệm đông máu thấy rối loạn đông máu, xuất hiện protein niệu và tăng nitơ phiprotein trong máu.
3. xử trí Cấp cứu
3.1. Nguyên tắc
+ Loại trừ chất độc và hạn chế chất độc lan tràn
+ Chung hòa độc tố bằng huyết thanh kháng nọc rắn
+ Duy trì các chức năng sống
+ Điều trị triệu chứng và phòng biến chứng
3.2. Xử trí
3.2.1. Loại bỏ chất độc
+ Phải bất động bệnh nhân, nhất là chi bị cắn, tốt nhất là dùng nẹp để cố định. Bất động giúp hạn chế hấp thu và lan tỏa nọc độc.
+ Garô phía trên vết cắn 2-3 cm, ép chặt vừa đủ để luồn được một ngón tay vào, mục đích làm cản trở bớt dòng bạch huyết lưu thông, vì chất độc từ vết cắn vào hệ tuần hoàn nhờ hệ thống bạch huyết, không cần làm tắc hoàn toàn tĩnh mạch. Garo cần nới rộng và chuyển dần về phía gốc chi khi sưng nề gây chặt quá. Rửa vết cắn bằng thuốc tím 0,1%.
+ Rạch vết cắn 1 nhát gọn, sâu hơn vết cắn 1 mm, hút máu bằng giác hút. Tuy nhiên thủ thuật này chưa đủ chứng cớ chứng minh có tác dụng bảo vệ ở người. Hơn nữa việc chích rạch ở hiện trường như vậy có thể gây nhiễm trùng thứ phát, làm thương tổn gân, thần kinh, mạch máu, nên thủ thuật này ngày nay được nhiều tác giả khuyên không nên làm. Việc chườm lạnh tại vết cắn cũng được khuyên không nên làm vì chườm lạnh có thể giúp giảm đau, giảm sưng nề, nhưng lại gây thiếu máu do co mạch, làm tăng hoại tử tại chỗ.
+ Đắp thuốc chống rắn cắn, băng vết cắn và vận chuyển bệnh nhân tới bệnh viện.
+ Thuốc lợi tiểu giúp tăng đào thải chất độc qua đường thận: furosemid 20 mg tiêm tĩnh mạch 2 -3 ống. Bù dịch bằng glucose 5% cho 500 ml truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút, natri clorua 0,9% cho 500ml truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút.
3.2.2 Thuốc antidote
Sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn có tác dụng quyết định sống còn với nạn nhân, tốt nhất sử dụng loại huyết thanh đa giá. Huyết thanh kháng nọc rắn là loại bột đông khô của huyết thanh ngựa tinh chế, khi dùng được pha với 10 ml nước cất, cần thử phản ứng dị ứng trước khi tiêm. Loại huyết thanh kháng nọc độc dùng đường tiêm tĩnh mạch có tác dụng nhanh và tốt hơn.
Liều đầu tùy thuộc vào lượng nọc độc đưa vào cơ thể. Nếu sưng đau tăng dần tại chỗ cắn, chưa có biểu hiện toàn thân, dùng 5 ống loại 10 ml là đủ. Nếu sưng lan nhanh, triệu chứng toàn thân nhẹ, có xuất huyết hoặc rối loạn đông máu, cần dùng 5-15 ống (50-150 ml). Những trường hợp biểu hiện nặng, cần cho 15-20 ống hoặc hơn. Với trẻ em hoặc người lớn nhưng có thể tạng nhỏ, cần tăng gấp rưỡi liều trên. Cần hòa huyết thanh kháng nọc rắn vào 500 ml dịch truyền, truyền nhanh trong 1-2 giờ đầu.
Tiếp theo liều đầu, cứ 2 giờ một lần truyền tiếp 5-10 ống cho đến khi sưng ngừng tiến triển và các triệu chứng toàn thân nặng biến mất. Khi đạt được liều hợp lý, triệu chứng lâm sàng sẽ được cải thiện nhanh.
Nếu nạn nhân dị ứng với huyết thanh ngựa, cần cân nhắc giữa nguy cơ chết do shock phản vệ với chết do nhiễm độc nọc rắn trước khi tiến hành giải mẫn cảm bằng các liều nhỏ pha loãng.
Không cần phong bế huyết thanh kháng nọc rắn quanh vết cắn.
3.2.3. Duy trì chức năng sống
+ Duy trì hô hấp: nếu có suy hô hấp cần hô hấp viện trợ. Suy hô hấp do các loại rắn hổ, rắn cạp nong cắn, thường có khả năng hồi phục.
+ Duy trì tuần hoàn: nếu có trụy mạch cần bù đủ dịch, duy trì huyết áp tâm thu 100-110 mmHg. Nếu bù đủ dịch mà vẫn chưa đạt huyết áp mong muốn thì sử dụng thuốc co mạch (dopamin).
3.2.4. Điều trị triệu chứng và dự phòng biến chứng
+ Nếu suy thận cấp: lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo, nếu trụy tim mạch hoặc tuần hoàn không ổn định cần lọc máu liên tục.
+ Phòng hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC): nếu là độc tố máu dùng heparin lọ 5 ml chứa 25 000 đv (1 ml chứa 5 000 đv), tiêm dưới da 5 000 đv.
+ Tiêm giải độc tố uốn ván hoặc huyết thanh kháng uốn ván
+ Giảm đau nếu đau nhiều:
Phong bế novocain 0,25% - 1% tại chỗ và gốc chi
Promedol 0,02 + aminazin 0,025 + pipolphen 0,05 tiêm bắp 1/3 - 1/2 liều.
+ An thần: seduxen 10 mg tiêm bắp 1 - 2 ống/24 giờ
+ Giảm phù: depesolon ống 30 mg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 3 - 4 ống/ngày, hoặc solumedrol lọ 40mg tiêm tĩnh mạch hoặc bắp thịt 1-2 ống/ngày. Corticoid không có tác dụng ngăn ngừa tổn thương hoại tử tổ chức hoặc giảm triệu chứng toàn thân, nhưng có thể có giá trị chống shock do nọc độc vì làm giảm tính thấm thành mạch và tác dụng trong phản ứng dị ứng với kháng huyết thanh. Nếu sưng quá to có dấu hiệu chèn ép khoang, cần làm thủ thuật mở cân cơ để giải phóng chèn ép. Nên đo và theo dõi áp lực trong bao cơ liên tục, và chỉ định mở bao cơ khi áp lực tăng trên 30-40 mmHg.
+ Chống nhiễm khuẩn: nếu vết thương có biểu hiện nhiễm trùng cần dùng kháng sinh nhóm tác dụng trên vi khuẩn Gram âm, vì vi khuẩn trong miệng rắn thường là Gram âm. Trước khi dùng kháng sinh phải cấy tìm vi khuẩn cả trên môi trường ưa khí và kỵ khí.
+ Khi có huyết tán cấp: thay máu
+ Sau 1 tuần cần cắt lọc hoại tử
4. Các yếu tố tiên lượng khi bị rắn cắn
+ Tuổi, tầm thước và tình trạng sức khỏe của nạn nhân: với cùng một liều nọc độc, trẻ em dễ tử vong hơn người lớn, người có tầm thước nhỏ bé, thể lực yếu, dễ tử vong hơn người to lớn, vạm vỡ, vì liều nọc độc tương đối so với trọng lượng cơ thể ở những người này cao hơn.
+ Vết cắn trực tiếp của răng nguy hiểm hơn vết xước hoặc vết cắn sượt qua. Lỗ phóng chất độc ở răng rắn không ở ngay đỉnh răng mà ở cao hơn đỉnh răng về phí chân răng. Vì thế, đỉnh răng có thể xuyên qua da mà chất độc vẫn chưa vào vết cắn. Vì vậy, một lớp quần áo mỏng cũng có thể có tác dụng bảo vệ. Vì vết cắn nông nên có khoảng 20% nạn nhân bị rắn độc cắn mà không bị phóng chất độc vào cơ thể, mặc dù răng cắn đã xuyên qua da.
+ Vị trí bị cắn: vết cắn ở đầu chi và tổ chức mỡ ít nguy hiểm hơn ở thân mình, mặt và nơi nhiều mạch máu.
+ Độ lớn của con rắn: rắn càng lớn thì lượng chất độc chứa trong nọc càng nhiều. Một con rắn lục lớn, có thể phóng vào nạn nhân một liều nọc độc 1000 mg, gấp 6 lần liều gây chết cho người lớn. Mức độ giận dữ hay sợ sệt của con rắn ảnh hưởng tới liều nọc độc được phóng ra. Tình trạng răng rắn gãy hay mới mọc ít nguy hiểm hơn. Tuyến nọc đầy hay vơi, nếu mới phóng nọc thì tuyến nọc vơi.
+ Sự có mặt của các loại vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn clostridia và các vi khuẩn yếm khí khác.
+ Mức độ vận động của nạn nhân sau khi bị cắn. Nếu nạn nhân chạy ngay khi bị cắn sẽ làm tăng mức độ hấp thụ nọc vào cơ thể.
5. Phòng rắn cắn
Những vùng nhiều rắn cần mặc quần dài, đi ủng hoặc đi dàyb cao, đeo găng tay hay dụng cụ bọc cẳng chân. Điều quan trọng là phải quan sát nơi mình bước tới để phát hiện rắn. Người đi rừng, trong túi cấp cứu cần có garô và thuốc sát trùng, nếu có thể cần có huyết thanh kháng nọc rắn.
Nguồn: PGS.TS Hà Hoàn Kiệm
Saturday, June 24, 2017
Những nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị
Viêc sử dụng kháng sinh trong điều trị là rất cần thiết, nhưng để hiểu và sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, an toàn, hiệu quả trong điều trị thì chúng ta còn gặp rất nhiều khó khăn. Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị cũng được nghiên cứu rất nhiều,các tạp chí các tài liệu trong và ngoài nước cũng đề cập rất nhiều về vấn đề sử dụng kháng sinh, các nhà khoa học cũng đã đưa ra những nguyên tắc nhằm giúp cho người bệnh và đặc biệt là giúp cho thầy thuốc trong việc chỉ định điều trị bằng kháng sinh một cách khoa học nhất, hạn chế tối đa những tác hại do sử dụng kháng sinh gây ra.
Sau đây là những nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:
Nguyên tắc thứ nhất: Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
Các tác nhân gây bệnh cho người có thể là virus, vi khuẩn, nấm, sinh vật hoặc ký sinh vật ( giun, sán…). Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh có tác dụng với virus, nấm gây bệnh, sinh vật đơn bào. Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định; do đó, trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh nào đó cần phải thực hiện các bươc như:
Thăm khám lâm sàng: Bao gồm việc đo nhiệt độ, phóng vấn và khám cho bệnh nhân. Đây là bước quan trọng nhất và phải làm trong mọi trường hợp.
Vì sốt là dấu hiệu điển hình khi có nhiễm khuẩn nên việc đo nhiệt độ góp phần quan trọng để khẳng có nhiễm khuẩn hay không. Sốt do vi khuẩn thường gây tăng thân nhiệt trên 39oc trong khi sốt do virus chỉ có nhiệt độ khoảng 38-38,5oc. Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ như: Nhiễm khuẫn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân quá già yếu thì có thể có sốt nhẹ. Trái lại, bệnh nhân nhiễm virus quai bị, thủy đậu, sốt xuất huyết, bại liệt… có thể thân nhiệt tăng trên 39oc. Vì vậy việc thăm khám lâm sàng và phỏng vấn bệnh nhân giúp cho thầy thuốc dự đoán được tác nhân gây bệnh qua đường thâm nhập của vi khuẩn.
Nguyên tắc thứ hai: Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý.
Thursday, June 22, 2017
Sử dụng thuốc ở người bị bệnh thận
1. Bệnh thận ảnh đến việc dùng thuốc như thế nào?
Gan và thận là hai cơ quan thải trừ thuốc, có những thuốc thải trừ chủ yếu qua gan, có những thuốc lại thải trừ chủ yếu qua thận. Khi bị bệnh thận, chức năng thận bị suy giảm, vì vậy sử dụng thuốc ở người bị bệnh thận có ba nguy cơ:
Thứ nhất: Thuốc gây độc cho thận làm suy giảm chức năng thận nặng hơn.
Thứ hai: Thuốc được thải trừ chậm sẽ bị tích lũy trong cơ thể, gây tăng tác dụng.
Thứ ba: Rối loạn nội môi do suy thận gây ra làm cho dễ bị nhiễm độc thuốc ngay cả ở liều đã được tính toán coi như phù hợp.
2. Các thuốc gây độc trực tiếp cho thận
Những thuốc này có thể gây suy thận cấp hoặc làm bệnh thận nặng lên:
- Các kháng sinh:
+ Nhóm Amynoglycosid: Streptomycin, Gentamycin, Amikacin, Tobramycin, Kanamycin.
+ Nhóm quinolon: Ciprofloxacin, Ofloxacin, Norfloxacin, Pefloxacin, Cyprobay, Sparfloxacin Levofloxacin.
+ Nhóm Vancomycin.
+ Nhóm Cyclin: Tetracyclin, Doxicyclin.
+ Nhóm Cephalosporin thế hệ 1: Cephalexin, Cefalothin, Cephazolin, Cephadroxil, Cephalosporin. Thế hệ 2 ít gây độc cho thận hơn.
- Các kháng sinh chống nấm:
Amphotericin B, Ketoconazol, Itraconazol, Fluconazol…
- Các thuốc cản quang:
Thuốc cản quang dùng để chụp X-quang có độ thẩm thấu cao (Độ thẩm thấu 600-2100 mOsm/kg): Diatrizoate, Iodomide, Iotalamate, Ioxitalamate, Metrizoate.
- Các hóa chất điều trị ung thư:
Cisplatin, Methotrexat.
- Các thuốc dùng kéo dài có thể gây ra viêm thận kẽ:
Nhóm thuốc hạ sốt phenacetin, thuốc điều trị bệnh tâm thần Litium carbonat.
- Các thuốc gây viêm thận kẽ do miễn dịch - dị ứng:
Betalactamin (Penicillin A và M), Cephalosporin, Rifampicin, Sulfamid, Quinolon, Thuốc kháng viêm không steroid, Allopurinol, Kháng Vitamin K,
- Một số thuốc có thể gây ra hội chứng thận hư:
D-penicilamin, Catopril, Trimethadion, các muối bismuth.
- Một số thuốc có thể làm tắc ống thận:
Khi dùng liều cao và uống ít nước như: Sulfamid, Cotrimoxazol.
- Các thuốc y học dân tộc:
Đặc biệt là các loại thuốc “gia truyền” mà không được Bộ Y tế (Cục quản lý Dược) cấp phép lưu hành. Nhiều trường hợp uống thuốc y học dân tộc bị suy thận cấp hoặc làm bệnh thận tiến triển nặng lên.
2. Các thuốc không gây độc trực tiếp lên thận nhưng gây thiếu máu thận làm giảm mức lọc cầu thận
Các thuốc này gây suy thận chức năng, nhưng nếu dùng kéo dài sẽ gây suy thận thực thể:
- Các thuốc hạ huyết áp:
Khi dùng quá liều gây tụt huyết áp gây thiếu máu thận và làm suy giảm mức lọc cầu thận đặc biệt là nhóm thuốc ức chế men chuyển và thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II.
- Các thuốc chống viêm không steroid:
Loại tác dụng không chọn lọc lên COX2 như: Indomethacin, Diclofenac, Ibuprofen, Tenoxicam… Các thuốc này ức chế tổng hợp prostaglandin là yếu tố gây dãn mạch dẫn đến thiếu máu thận.
3. Người bệnh dễ nhiễm độc thuốc vì rối loạn nội môi do suy thận
Ngoài tác dụng độc với thận, ở người có bệnh thận tùy theo mức độ suy giảm chức năng thận làm giảm đào thải thuốc, do đó thuốc bị tích lũy trong cơ thể gây ra các tác dụng không mong muốn trên các cơ quan khác, hoặc rối loạn nội môi do suy thận gây ra có thể làm dễ bị nhiễm độc thuốc. Ví dụ, giảm kali máu làm dễ nhiễm độc Digoxin. Bệnh nhân có hẹp động mạch thận, khi dùng nhóm thuốc ức chế men chuyển có thể gây suy thận cấp. Bệnh nhân suy thận nặng, có thiểu niệu hoặc vô niệu, nếu dùng thuốc ức chế men chuyển có thể gây tăng kali máu làm rối loạn nhịp tim…
4. Những chú ý khi dùng thuốc ở người bị bệnh thận
Vì các lý do trên, khi phải dùng thuốc, đặc biệt ở người đã có bệnh thận cần lưu ý:
- Điều chỉnh liều thuốc:
Đối với những thuốc được thải trừ chủ yếu qua gan, rất ít hoặc không thải trừ qua thận và những thuốc mà tác dụng phụ không liên quan đến liều dùng thì không cần điều chỉnh liều ở người bị bệnh thận. Những thuốc thải trừ chủ yếu qua thận và những thuốc mà tác dụng phụ liên quan đến liều, có khoảng an toàn hẹp thì phải điều chỉnh liều tùy theo mức lọc cầu thận. Các bệnh nhân bị bệnh thận thường kèm theo các rối loạn bệnh lý khác như rối loạn chức năng gan, suy tim… vì vậy, mức điều chỉnh liều theo mức lọc cầu thận có trong hướng dẫn sử dụng kèm theo mỗi loại thuốc chỉ được coi là khuyến cáo ban đầu, trong quá trình sử dụng thuốc cần theo dõi chặt chẽ để điều chỉnh cho sát với từng bệnh nhân. Ngoài căn cứ vào mức lọc cầu thận cần phải cân nhắc đến tuổi người bệnh, cân nặng của người bệnh, các bệnh kết hợp, các thuốc phối hợp khác để điều chỉnh liều và cách sử dụng cho phù hợp.
- Dùng thuốc đúng chỉ định, đúng người:
Lưu ý người già, người có thai, trẻ nhỏ, người suy kiệt có cân nặng thấp, tình trạng mất nước, các thuốc phối hợp, để chỉ định liều, cách uống cho phù hợp. Hạn chế dùng nhiều thứ thuốc và chú ý các tương tác thuốc. Nếu dùng thuốc dài ngày cần được theo dõi chức năng thận, chức năng gan. Người đã bị bệnh thận, khi dùng thuốc phải rất thận trọng: Cần kiểm tra chức năng của thận trước khi sử dụng thuốc để biết rõ và chính xác tình trạng bệnh của thận, mức lọc cầu thận. Tuân thủ các điều kiện dùng thuốc theo hướng dẫn và chỉ định của bác sĩ để tránh ảnh hưởng xấu đến thận. Không tự động mua, uống thuốc mà không có chỉ định của bác sĩ để tránh mắc phải những nguy hại trên do sử dụng thuốc không đúng.
Nguon BV103, Học viện Quân y.
Subscribe to:
Posts (Atom)