Mục tiêu:
- Mô tả được sơ lược giải phẫu, sinh lý đám rối thần kinh thắt lưng cùng và dây thần kinh hông to.
- Trình bày được cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. — Mô tả được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
- Phân tịch được các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
1. Đại cương
1.1. Khái niệm
- Đĩa đệm gồm 3 thành phần: nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn. Đĩa đệm có thể đàn hồi và biến dạng khi bị nén, cho nên có khả năng làm giảm chấn động tới các thân đốt sống.
- Thoát vị đĩa đệm là nhân nhầy đĩa đệm thoát khỏi vị trí bình thường do đứt rách vòng sợi. Hướng của thoát vị đĩa đệm có thể ra sau, lệch bên, vào lỗ ghép gây chèn ép rễ, dây thần kinh vùng cột sống thắt lưng. Thoát vị đĩa đệm cũng có thể ra trước hoặc vào thân đốt, vì vậy bệnh nhân chỉ có hội chứng đau cột sống thắt lưng mạn tính.
1.2. Sơ lược về giải phẫu đám rối thần kinh thắt lưng cùng và dây thần kinh hông to Đám rối thần kinh thắt lưng cùng được cấu tạo bởi các rễ vận động, cảm giác của đốt tuỷ L5, S1, S2 và một phần của L4 và L3 nằm ở phía trước của khớp cùng chậu cho ra nhiều dây thần kinh, trong đó có dây thần kinh hông to (dây thần kinh ngoại biên to nhất, dài nhất cơ thể). Dây thần kinh hông to sau khi chui qua khuyết mẻ hông lớn nằm giữa 2 lớp cơ mông nhỡ và cơ mông bé đi xuống mặt sau đùi đến trám khoeo chia thành dây thần kinh chầy và dây thần kinh mác chỉ huy vận động các cơ cẳng chân.
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh — Trên cơ sở đĩa đệm cột sống thắt lưng bị thoái hoá sinh học hay bệnh lý, khi bị chấn thương cột sống thắt lưng từ từ hoặc đột ngột gây thoát vị đĩa đệm. — Đĩa đệm cột sống thắt lưng bình thường nhưng bị chấn thương cột sống thắt lưng một cách đột ngột đủ mạnh sẽ gây thoát vị đĩa đệm.
2. Triệu chứng lâm sàng
- Có yếu tố chấn thương cột sống thắt lưng từ từ hay đột ngột.
- Bệnh nhân đau thắt lưng theo đường đi của rễ, dây thần kinh hông to, đau có tính chất cơ học (đau tăng khi vận động, ho, hắt hơi, giảm khí nghỉ ngơi).
- Có hội chứng cột sống thắt lưng: lệch vẹo cột sống thắt lưng, co cứng cơ cạnh sống, tầm vận động cột sống thắt lưng giảm, có điểm đau cột sống, chỉ số Schober giảm dưới 13/10, khoảng cỏch ngón tay - mặt đất tăng.
- Có hội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng: có điểm đau cạnh sống, dấu hiệu “bấm chuông” dương tính, điểm đau Valleix dương tính, nghiệm pháp Lasègue dương tính. Rối loạn vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng tuỳ theo rễ L5 hay S1 bị tổn thương.
+ Nếu tổn thương rễ L5: có điểm đau cột sống L5, điểm đau cạnh sống L4 - L5, dấu hiệu “chuông bấm” dương tính, yếu sức cơ gấp bàn chân về phía mu chân, yếu cơ duỗi các ngón chân, nghiệm pháp đứng trên gót chân dương tính, giảm cảm giác vùng trước ngoài cẳng chân, mu bàn chân đến ngón 1, ngón 2, teo cơ trước ngoài cẳng chân, không có rối loạn phản xạ gân xương.
+ Nếu tổn thương rễ S1: có điểm đau cột sống S1, điểm đau cạnh sống L5 - S1, dấu hiệu “chuông bấm” dương tính, yếu nhóm cơ dép không gấp bàn chân về phía gan chân được, yếu cơ gấp bàn chân, nghiệm pháp đứng trên mũi chân dương tính, giảm cảm giác (vùng gót chân, gan bàn chân, ngón 4, ngón 5), teo cơ dép, giảm phản xạ gân gót.
3. Cận lâm sàng
- X quang cột sống thắt lưng chuẩn: có tam chứng Barr (giảm chiều cao gian đốt sống, lệch vẹo cột sống thắt lưng ở phim thẳng, giảm ưỡn cột sống thắt lưng ở phim nghiêng)
-Chụp bao rễ thần kinh:
+ Trên phim thẳng thấy hình ảnh cắt cụt rễ thần kinh, ấn lừm cột thuốc cản quang, (cú thể cú hình đồng hồ cát), gián đoạn cột thuốc hoặc cắt cụt hoàn toàn cột thuốc cản quang.
+ Trên phim nghiêng thấy hình ảnh chèn đẩy cột thuốc theo 4 độ của Hồ Hữu Lương: . Ấn lõm nhỏ hơn 1/4 đường kính bao rễ thần kinh. . Ấn lõm rõ < 1/2 đường kính bao rễ thần kinh. . Ấn lõm nặng > 1/2 đường kính bao rễ thần kinh. . Ấn lõm > 3/4 đường kính bao rễ thần kinh hay nghẽn tắc hoàn toàn cột thuốc cản quang.
- Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cho thấy hình ảnh thoái hoá cột sống và thoát vị đĩa đệm một cách chính xác và các hình thái thoát vị đĩa đệm.
4. Chẩn đoán
- Lâm sàng: có chấn thương cột sống thắt lưng, đau thắt lưng lan theo đường đi của rễ thần kinh hông to, có hội chứng cột sống thắt lưng và hội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng.
- Cận lâm sàng: dựa vào phim chụp bao rễ thần kinh hoặc phim chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng.
- Dựa vào 6 tiêu chuẩn của Saporta (1980):
+ Có yếu tố chấn thương cột sống thắt lưng.
+ Đau thắt lưng lan theo đường đi của rễ dây thần kinh hông to, đau có tính chất cơ học.
+ Lệch vẹo cột sống thắt lưng.
+ Có dấu hiệu gập góc cột sống thắt lưng.
+ Dấu hiệu “bấm chuông” dương tính.
+ Nghiệm pháp Lasègue dương tính. Khi có 4 trên 6 tiêu chuẩn thì chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
- Chẩn đoán giai đoạn thoát vị đĩa đệm (theo Arseni K, 1973):
+ Giai đoạn I: lồi đĩa đệm gây đau thắt lưng cục bộ.
+ Giai đoạn II: kích thích rễ, hội chứng thắt lưng hông dương tính.
+ Giai đoạn III: chèn ép rễ.
. Giai đoạn IIIa: mất một phần dẫn truyền thần kinh.
. Giai đoạn IIIb: mất hoàn toàn dẫn truyền thần kinh.
+ Giai đoạn IV: hư đĩa đệm - khớp sống, đau thắt lưng hông dai dẳng khó hồi phục.
- Chẩn đoán xác định thể thoát vị đĩa đệm (dựa vào phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng):
+ Thoát vị đĩa đệm ra trước: chỉ có hội chứng cột sống, đau thắt lưng mạn tính.
+ Thoát vị đĩa đệm ra sau: là thể hay gặp nhất, có hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng điển hình.
+ Thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống (Schmorl): chỉ có hội chứng cột sống.
+ Thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép: bệnh nhân đau rễ thần kinh hông to rất điển hình.
+ Thoát vị đĩa đệm vào ống sống (thể giả u): lâm sàng có hội chứng chèn ép tuỳ hoặc chèn ép đuôi ngựa xuất hiện đột ngột sau chấn thương.
5. Điều trị cụ thể
5.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa là chính (chiếm 90 - 95 % bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng), bằng các biện pháp sau:
- Bất động bệnh nhân 5 - 7 ngày, không nằm đệm mềm.
- Dùng một trong các thuốc giảm đau chống viêm nhóm non steroide sau:
+ Voltaren 25mg x 4 viên/ngày chia 2 lần uống sau ăn, ống 75mg x 1 ống/ngày, tiêm bắp sâu.
+ Tilcotil 20mg x 2 viên chia 2 lần uống sau ăn, ống 20mg x 1 ống/ngày, tiêm bắp.
- Thuốc giãn cơ vận: dùng 1 trong các thuốc sau đây:
+ Myonal 50mg x 2 viên/ngày chia 2 lần uống sáng, chiều.
+ Mydocal 50mg x 4 viên/ngày chia 2 lần uống sáng, chiều.
- Thuốc tăng cường dẫn truyền xung động thần kinh: nivalin 5mg x 1 ống/ngày tiêm bắp.
- Vitamin nhóm B: ancopir hoặc nevramin x 1 ống/ngày tiêm bắp.
- An thần, giãn cơ: seduxen 5mg x 1 - 2 viên uống tối, hoặc rotunda 30mg x 2 viên/ngày uống tối.
- Những trường hợp nặng cần dùng một trong các thuốc corticoide sau đây:
+ Solumedrol 40mg x 1 ống/ngày, tiêm bắp.
+ Depersolon 30mg x 1 - 2 ống/ngày, tiêm bắp.
- Điều trị lý liệu: bó nến, điện xung, sóng ngắn, tắm bùn, tắm nước khoáng.
- Kéo giãn cột sống thắt lưng: trọng lượng kéo tăng dần từ thấp đến cao, liệu trình 20 ngày. Nếu đau thắt lưng tăng lên phải dừng kéo giãn.
- Châm cứu, bấm huyệt và điều trị kết hợp các thuốc đông y.
- Các phương pháp điều trị chuyên biệt:
+ Hoá tiêu nhân: chimopapain hiện nay ít dùng do sốc phản vệ.
+ Tiêm nội đĩa đệm bằng Corticoide.
+ Chọc hút đĩa đệm.
+ Điều trị bằng tia laser, sóng radio.
+ Tiêm ngoài màng cứng: hydrocortison acetat 1,5 - 2ml + lidocain 1% x 2ml, liệu trình 6 mũi cách 2 - 3 ngày 1 mũi. Hoặc dùng epomedrol 40mg x 1 lọ + lidocain 1% x 2 ml, liệu trình 3 - 4 mũi cách 3 ngày 1 mũi.
5.2. Điều trị Ngoại khoa
Điều trị nội khoa bước đầu đã thực hiện với nhiều biện pháp khác nhau hoặc kết hợp với nhiều phương pháp kéo dài trong nhiều tháng mà không đem lại hiệu quả, thì điều trị ngoại khoa sẽ được xem xét.
5.2.1Chỉ định ngọai khoa tuyệt đối:
Điều trị nội khoa thất bại: tất cả các biện pháp nội khoa kéo dài nhiều tháng không cải thiện các triệu chứng, nhất là biện pháp nằm nghỉ kéo dài hai tháng kèm thuốc giảm đau và giãn cơ mà dấu hiệu Lasègue không cải thiện thì chỉ định ngoại khoa phải được xem xét.
- Dấu hiệu thần kinh nặng thêm:
Chân đau càng ngày càng yếu
Dấu hiệu chùm đuôi ngựa xuất hiện rõ hơn : tê hai bàn chân, tiểu khó, đi lại khó khăn hơn.
Xuất hiện rõ teo cơ cẳng chân.
- Thoát vị đĩa đệm trung tâm: với các triệu chứng và dấu hiệu của chèn ép chùm đuôi ngựa: vận động hai chân yếu, rối loạn cơ vòng, nếu điều trị bảo tồn tiếp tục có nguy cơ nặng thêm. Đặc biệt khi rối loạn cơ vòng xảy ra đột ngột cần phải giải áp ngoại khoa cấp cứu và loại bỏ nhân đệm.
5.2.2.Các chỉ định ngoại khoa tương đối:
Đau theo rễ L5 hoặc S1 kéo dài và điều trị nội khoa với nhiều phương pháp mà không cải thiện nhiều, có ảnh hưởng đến công việc và cuộc sống hang ngày. Chỉ định điều trị ngoại khoa để giải phóng rễ phải được xem xét.
Sau một thời gian điều trị nội khoa không cải thiện, vẫn còn tê, đau rễ và trên hình ảnh cộng hưởng từ có chèn ép rễ. Như vậy, chỉ định ngoại khoa là bắt buộc.
Thoát vị đĩa đệm ở người đang mang thai là bệnh lý đĩa đệm ít xảy ra. Điều quan trọng là phải chọn lựa biện pháp điều trị bảo tồn thích hợp như nằm nghỉ và dùng một số ít thuốc giảm đau không ảnh hưởng đến thai nhi. Phải tránh đối đa khi đặt vấn đề can thiệp ngoại khoa trong giai đoạn nầy. Nếu cần thiết có thể chích steroids vào khoang màng cứng để làm giảm đau rễ.
5.2.3.Các phương pháp điều trị ngoại khoa :
Điều trị ngoại khoa là loại bỏ nhân đệm chèn ép rễ và chùm đuôi ngựa để hồi phục lại chức năng bình thường cho bệnh nhân. Nếu đặt chỉ định đúng trong điều trị ngoại khoa thì kết quả tốt có thể đạt được trên 80%. Tuy nhiên, trong trường hợp nhân đệm chèn ép rễ thần kinh lâu ngày ảnh hưởng nhiều đến cảm giác nông, đôi khi khó cải thiện lại hoàn toàn cảm giác sau khi rễ được giải phóng. Hiện nay, có hai phương pháp ngoại khoa được coi là chính thống được áp dụng phổ biến trên toàn thế giới, đây là những phương pháp xâm lấn tối thiểu, quan sát các rễ thần kinh và các tĩnh mạch quanh màng cứng một cách rõ ràng, đồng thời có thể tìm thấy những bất thường khác trong lúc phẫu thuật như u, di dạng mạch máu hoặc áp xe
*Vi phẫu thuật để loại bỏ nhân đệm (Microdiskectomy)
Đây là một phương pháp xâm lấn tối thiểu, sử dụng kính vi phẫu thuật để quan sát thật rõ các thần kinh và mạch máu trong phẫu thuật, tránh làm tổn thương các tĩnh mạch quanh màng cứng và đặc biệt là rễ thần kinh và màng tủy. Hiện nay, phương pháp này được áp dụng rộng rãi như là một “ tiêu chuẩn vàng” trong điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng
Vi phẫu thuật trong thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng được chỉ định rộng rãi hơn so với phương pháp lấy nhân đệm qua nội soi như trong trường hợp: thoát vị đĩa đệm kèm hẹp ống sống thắt lưng, hẹp lỗ lỗ liên hợp, hẹp ngách bên hoặc hẹp trung tâm, khối mô xơ quanh màng tủy…
*Lấy nhân đệm nội soi ( foraminal epidural endoscopic diskectomy ):
Phương pháp này hiện nay cũng được áp dụng rất phổ biến để lấy nhân đệm qua hệ thống nội soi. Tuy nhiên, phương pháp này vẫn còn nhiều hạn chế so với phương pháp lấy nhân đệm vi phẫu. Sau đây là một số chống chỉ định lấy nhân đệm qua nội soi:
- Phẫu thuật đốt sống trước đây
- Bệnh lý nhiều tầng và trung tâm
- Hẹp hoặc lồi đĩa đệm
- Mô xơ ngoài màng tủy
- Hẹp ống sống
- Hẹp lỗ liên hợp
- Hẹp ngách bên hoặc hẹp trung tâm
- Thoát vị đĩa đệm nhiều tầng và trung tâm
- Hẹp khoang đĩa đệm và hẹp lỗ liên hợp
- Thoát vị đĩa đệm tái phát và xơ hóa
- Bệnh lý đĩa đệm thoái hóa với hẹp khoang đĩa đệm kèm hẹp lỗ liên hợp
- Mất vững đốt sống
Để có kết quả tốt sau mổ lấy nhân đệm qua nội soi cần phải đặt chỉ định thật chính xác và phù hợp. Đối với những trường hợp chống chỉ định trong nội soi có thể áp dụng phương pháp vi phẫu thuật để điều trị. Như vậy, chỉ định điều trị vi phẫu thuật rộng rãi hơn so với phương pháp lấy nhân đệm qua nội soi. Đôi khi có những trường hợp mổ nội soi thất bại phải chuyển qua mổ vi phẫu.
