Viêc sử dụng kháng sinh trong điều trị là rất cần thiết, nhưng để hiểu và sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, an toàn, hiệu quả trong điều trị thì chúng ta còn gặp rất nhiều khó khăn. Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị cũng được nghiên cứu rất nhiều,các tạp chí các tài liệu trong và ngoài nước cũng đề cập rất nhiều về vấn đề sử dụng kháng sinh, các nhà khoa học cũng đã đưa ra những nguyên tắc nhằm giúp cho người bệnh và đặc biệt là giúp cho thầy thuốc trong việc chỉ định điều trị bằng kháng sinh một cách khoa học nhất, hạn chế tối đa những tác hại do sử dụng kháng sinh gây ra.
Sau đây là những nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:
Nguyên tắc thứ nhất: Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
Các tác nhân gây bệnh cho người có thể là virus, vi khuẩn, nấm, sinh vật hoặc ký sinh vật ( giun, sán…). Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh có tác dụng với virus, nấm gây bệnh, sinh vật đơn bào. Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định; do đó, trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh nào đó cần phải thực hiện các bươc như:
Thăm khám lâm sàng: Bao gồm việc đo nhiệt độ, phóng vấn và khám cho bệnh nhân. Đây là bước quan trọng nhất và phải làm trong mọi trường hợp.
Vì sốt là dấu hiệu điển hình khi có nhiễm khuẩn nên việc đo nhiệt độ góp phần quan trọng để khẳng có nhiễm khuẩn hay không. Sốt do vi khuẩn thường gây tăng thân nhiệt trên 39oc trong khi sốt do virus chỉ có nhiệt độ khoảng 38-38,5oc. Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ như: Nhiễm khuẫn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân quá già yếu thì có thể có sốt nhẹ. Trái lại, bệnh nhân nhiễm virus quai bị, thủy đậu, sốt xuất huyết, bại liệt… có thể thân nhiệt tăng trên 39oc. Vì vậy việc thăm khám lâm sàng và phỏng vấn bệnh nhân giúp cho thầy thuốc dự đoán được tác nhân gây bệnh qua đường thâm nhập của vi khuẩn.
Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào 3 yếu tố:
Yếu tố thứ nhất:Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh: Tùy theo vị trí nhiễm khuẩn, người thầy thuốc có thể dự đoán khả năng nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn cho thích hợp, tuy nhiên độ nhảy cảm của vi khuẩn cũng tùy thuộc vào từng vùng; vì vậy để sử dụng kháng sinh hợp lý thì cần phải biết độ nhảy cảm của kháng sinh tại địa phương cư trú. Để đánh giá độ nhảy cảm của vi khuẩn với kháng sinh thì tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ; tuy vậy, việc làm kháng sinh đồ không phải cơ sở điều trị nào cũng có thể thực hiện được, hơn nữa nếu làm được thì kết quả phân lập vi khuẩn cũng mất nhiều thời gian. Việc thăm khám lâm sàng để định hướng mầm bệnh và căn cứ vào độ nhảy cảm của vi khuẩn do các chương trình giám sát tính kháng thuốc của Quốc gia( ở Việt Nam là cơ quan ASTS) hoặc do chính phòng xét nghiệm vi sinh của bệnh viện công bố là việc làm khả thi nhất trong điều trị khởi đầu, sau đó nếu có kết quả thì điều chỉnh lại nếu quá trình điều trị không đạt như mong muốn.
Yếu tố thứ hai: Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn: Để điều trị thành công thì kháng sinh phải thấm vào được nơi nhiễm khuẩn, như vậy người thầy thuốc phải nắm vững các đặc tính dược động học của thuốc mới có thể chọn được kháng sinh thích hợp.
Bảng 1.Khả năng thấm ưu tiên của một số kháng sinh vào các cơ quan của tổ chức của cơ thể
Cơ quan, tổ chức của cơ thể
|
Kháng sinh
|
Mật
|
Ampicilin, Tetracyclin,Rifampicin,Cefoperazon, Ceftriaxon, Nafcilin, Erythromycin…
|
Tuyến tiền liệt
|
Erythromycin, Co-trimoxazol, Fluoroquinolon, Cephalosporin thế hệ 3.
|
Xương- khớp
|
Fluoroquinolon, Cephalosporin thế hệ 1,2,3.
|
Tiết niệu
|
Spectinomycin, Tobramycin, Fluoroquinolon.
|
Dịch não tủy
|
Penicilin G, Co-trimoxazol, Cephalosporin thế hệ 3
|
Trong các tổ chức khó thấm, dáng lưu ý là dịch não tủy do sự cản trở của hàng rào máu-não. Hàng rào này bình thường rất khó thấm thuốc; khả năng thấm sẽ được cải thiện hơn khi bị viêm.
Bảng 2.Khả năng thấm của kháng sinh vào dịch não tủy.
Loại kháng sinh đạt nồng độ điều trị trong dịch não tuỷ ngay cả khi màng não không bị viêm: Co-trimoxazol, Cloramphenicol, Metronidazol.
|
Loại kháng sinh đạt nồng độ điều trị trong dịch não tủy chỉ khi màng não bị viêm: Penicilin G, Nafcilin, piperacilin, Ampicilin +- Sulbactam, Ticarcilin +/- Acid clavulanic, Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim, Imipenem, Ofloxacin, Ciprofloxocin…
|
Loại kháng sinh không đạt nồng độ điều trị trong dịc não tủy kể cả khi màng não bị viêm: Aminoglycozid, Cefoperazon, Clindamycin, Cephalosporin thế hệ 1,2.
|
Để đạt được hiệu quả điều trị thì kháng sinh phải có các đặc tính như:
Có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh, thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh.
Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng chọn được kháng sinh đạt được cả hai đặc tính trên.
*Chú ý:
- Các kháng sinh nhỏ tai thường có độc tính cao, do đó trước kho nhỏ phải khám tai kỹ để tránh các tác dụng không mong muốn xảy ra.
- Không nên ngậm kháng sinh là các dạng viên nén dùng cho đường uống vì tác dược không thích hợp để dẫn thuốc sâu xuống các lớp niêm mạc dưới; hơn nữa một số kháng sinh kích ứng mạnh gây loét tại chỗ.
- Với các bệnh như: nhiễm khuẫn âm đạo, ngoài việc sử dụng các kháng sinh toàn thân, thì dạng đặt tại cỗ có vai trò rất quan trọng vì với những nhiễm khuẩn nhẹ có thể chỉ cần dùng các dạng này là đủ. Trong trường hợp này cũng phải sử dụng các dạng bào chế dùng để đặt, nhỏ hoặc bơm…không nên tùy tiện đưa vào âm đạo các dạng thuốc không phù hợp và sai mục đích vì dễ gây loét.
- Với nhiễm khuẩn mắt, nên tận dụng các kháng sinh nhỏ hoặc tra mắt, bôi vào mí mắt để chữa viêm mí mắt và cũng chỉ được phép dùng các dạng thuốc vì mục đích này.
Yếu tố thứ ba: Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân: Những khác biệt về sinh lý như: Ở trẻ nhỏ, người cao tuổi hoặc ở phụ nữ có thai… đều có ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh. Những thay đổi bệnh lý như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng, làm giảm rõ rệt chuyển hóa và bài xuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng độ kháng sinh có thể dẫn tới ngộ độc và tăng tác dụng phụ của kháng sinh.
Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc có nguy cơ gây dị ứng rất cao, do đó những bệnh nhân có cơ địa dị ứng thì cần đặc biệt chú ý. Sử dụng kháng sinh cho một số đối tượng đặc biệt:
Kháng sinh với trẻ em: Các kháng sinh phải chống chỉ định với trẻ em không nhiều nhưng hầu hết đều phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi.
Bảng 3: Sử dụng kháng sinh cho trẻ em ở các lứa tuổi
Kháng sinh
|
Trẻ đẻ non
|
Sơ sinh
|
1 tháng- 3 tuổi
|
Trên 3 tuổi
|
Aminosid
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Beta-lactamin
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Oxacilin và dẫn chất
|
0
|
0
|
+
|
+
|
Colis tin
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Co- trimoxazol
|
0
|
0
|
+
|
+
|
Cylin
|
0
|
0
|
0
|
>8 tuổi
|
Lincosamid
|
0
|
0
|
+
|
+
|
Macrolid
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Phenicol
|
0
|
-
|
-
|
+
|
Quinolon
|
0
|
0
|
0
|
>15 tuổi
|
Rifampicin
|
+
|
+
|
+
|
+
|
INH
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Vancomycin
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Ghi chú: (+) Được dùng (0) Không được dùng (-) Chưa xác định
Kháng sinh với người cao tuổi: Nói chung, việc sử dụng kháng sinh cho người cao tuổi không khác nhiều với các đối tượng bình thường, trừ một số điểm cần lưu ý như:
-Do suy giảm chức năng gan- thận, nên sự chuyển hóa và bài xuất thuốc đều yếu hơn bình thường, do đó cần phải hiệu chỉnh liều đối với những kháng sinh bị chuyển hóa nhiều qua gan hoặc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính.
- Do tỷ lệ dị ứng với kháng sinh cao hơn bình thường( người trên 65 tuổi có tỷ lệ dị ứng với kháng sinh nhóm beta-lactamin tới 20%), do đó cần hết sức thận trọng khi sử dụng kháng sinh, nhất là dùng kháng sinh qua đường tiêm.
- Do bị nhiều bệnh nên thường phải dùng cùng một lúc nhiều thuốc, do đó khả năng tương tác thuốc cao hơn bình thường, vì vậy phải thận trọng để tránh các tương tác gây độc tính hoặc tác dụng phụ.
Kháng sinh với phụ nữ có thai: Nói chung, không có chống chỉ định tuyệt đối với phụ nữ có thai. Trong một số trường hợp nhiễm khuẩn nặng đe dọa đến tính mạng thì việc cân nhắc luôn ưu tiên cho người mẹ.
Ví dụ: Trong điều trị lao có thể dùng rifampicin nhưng phải giám sát chặt chẽ chức năng gan khi cần thiết.
Tuy nhiên, các kháng sinh có độc tính cao nhưng có thể dễ dàng thay thế bằng kháng sinh khác nhưng phải tránh tuyệt đối với loại khánh sinh như: Cloramphenicol, tetracyclin, co-trimoxazol…
Bảng 4: Sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai
Kháng sinh
|
3 tháng đầu
|
3 tháng giữa
|
3 tháng cuối
|
Aminosid
|
0
|
0
|
0
|
Penicillin G
|
+
|
+
|
+
|
Penicillin M
|
+
|
+
|
+
|
Penicillin A
|
+
|
+
|
+
|
Cephalosporin
|
+
|
+
|
+
|
Co-trimoxazol
|
0
|
0
|
0
|
Cylin
|
0
|
0
|
0
|
Phenicol
|
0
|
0
|
0
|
Lincosamid
|
0
|
0
|
0
|
Macrolid
|
+
|
+
|
+
|
Quinolon
|
0
|
0
|
0
|
Vancomycin
|
+
|
+
|
+
|
Rifampicin
|
0
|
0
|
0
|
Ethambutol
|
+
|
+
|
+
|
Isoniazid
|
+
|
+
|
+
|
Colistin
|
+
|
+
|
+
|
Ghi chú: (+) Được dùng; (0) Không được dùng
Nguyên tắc thứ ba: Phối hợp kháng sinh phải hợp lý: Sự phối hợp kháng sinh nhằm đạt các mục đích sau:
-Tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh: Trường hợp này được sử dụng cho điều trị nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện hoặc những trường hợp bệnh đã chuyển thành mãn tính do điều trị nhiều lần không khỏi.
- Giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn đề kháng: Phối hợp kháng sinh với mục đích này thường được áp dụng khi ddieuf trị các bệnh nhiễm khuẩn kéo dài.
- Nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh: Đa số các kháng sinh thông dụng không có tác dụng hoặc tác dụng yếu lên các vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là các chủng vi khuẩn kỵ khí Gram âm, do đó việc phối hợp kháng sinh chủ yếu để diệt vi khuẩn kỵ khí.
- Những trường hợp không được phối hợp kháng sinh: Trong trường hợp bắt buộc phải phối hợp thì phải có các biện pháp theo dõi chặt chẽ để xử lý tai biến kịp thời.
Bảng 5: Những tương tác bất lợi khi phối hợp kháng sinh
Kháng sinh (A)
|
Thuốc phối hợp (B)
|
Hậu quả
|
Aminosid
|
Amphotericin B
Cephalothin
Cyclosporin
Vancomycin
Cephaloridin
Thuốc chống đông máu
Các NSAID
Các aminosid khác
|
Tăng độc tính trên thận
nt
nt
nt
nt
Tăng thời gian prothrompin
Tăng độc tính trên thận
Tăng độc tính trên tai và thận
|
Cephaloridin
|
Furosemid
|
Tăng độc tính trên thận
|
Các penicilin
Penicilin A
|
Các chất chẹn beta
Allopurinol
|
Tăng nguy cơ choáng phản vệ
Tăng tỷ lệ dị ứng da
|
Macrolid (trừ
spiramicin)
Erythromycin
|
Ergotamin và dẫn chất
Thuốc tránh thai
Theophylin
Thuốc chống đông máu
Thuốc chống động kinh
Thuốc chống loạn nhịp
|
Hoại tử chi
Viêm gan, ứ mật
Co giật, ngạt( quá liều B)
Chảy máu do quá liều B
Co giật do quá liều B
Loạn nhịp gây tử vong
|
Cloramphenicol
|
Muối sắt, vitamin B12
Paracetamol
Sulfonamid
|
Giảm tác dụng tạo máu của B
Thận trọng với trẻ êm do tăng A
Tăng độc tính trên hệ tạo máu
|
Lincosamid
|
Thuốc mềm cơ cura
Theophylin
|
Dễ gây ngạt hoặc liệt hô hấp
Ngạt, co giật do tăng B
|
Flouroquilonon( trừ ofloxacin và các chất ít chuyển hóa qua gan)
|
Cimetidin
Theophylin
Warfin
|
B làm tăng nồng độ A
A làm tăng nồng độ B
Alamf tăng nồng độ B
|
Tetracyclin
Doxycyclin
|
Retinoid
Digoxin
|
Nguy cơ tăng áp lực sọ não
Tăng nồng độ Digoxin
|
Rifampicin
|
Các chất chẹn beta
Thuốc tránh thai dạng uống
Wrafin
|
A làm giảm tác dụng B
A làm giảm tác dụng B
A làm giảm tác dụng B
|
Kháng sinh nói chung
|
Kim loại đa hóa trị (Al, Mg…)
Glucocorticoid
|
B làm giảm hấp thu A
Bội nhiễm nấm khi dùng kéo dài
|
Nguyên tắc thứ tư: Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian qui định.
Trên thực tế không có qui định cụ thể về độ dài của đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn, nhưng đều có nguyên tắc chung là:
-Sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể + 2-3 ngày ở người bình thường và + 5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Thực tế thì ít khi có điều kiện để cấy vi khuẩn sau khi điều trị, do đó coi là hết vi khuẩn khi bệnh nhân giảm sốt, trạng thái cơ thể cải thiện như: ăn ngủ ngon, cơ thể tỉnh táo …
- Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường được kéo dài khoảng 7-10 ngày, nhưng với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập như: màng tim, màng não, xương… thì đợt điều trị phải kéo dài hơn; riêng với bệnh lao, phác đồ điều trị ít nhất cũng phải 8 tháng.
Ngày nay, với sự xuất hiện nhiều kháng sinh hoặc các dạng chế phẩm có thời gian bán thải kéo dài đã cho phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị; do đó đã dễ dàng hơn trong việc điều trị cho bệnh nhânvà giúp cho thầy thuốc có cơ sở để xây dựng những phác đồ điều trị góp phần đạt mục đích sử dụng kháng sinh: hiệu quả , an toàn, hợp lý.
