Hướng
dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng để quản lý polyp đại trực tràng 2020
Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến ung thư đại trực tràng đã tăng lên ở Nhật Bản với sự gia tăng phương Tây hóa chế độ ăn uống và một xã hội già hóa. đại tràng có trở thành một yếu tố nổi bật đối với sức khỏe trong thế kỷ 21 thế kỷ. Trong bối cảnh đó, Hiệp hội Nhật Bản Gastroenterology (JSGE) đã xuất bản phiên bản thứ hai của ‘‘Daicho Polyp Shinryo Guidelines’’ (PG) năm 2020 sau khi xuất bản phiên bản tiếng Anh của ấn bản đầu tiên. Mặc dù tiêu đề đề cập đến ''polyp đại trực tràng”, PG bao gồm tất cả các tổn thương nằm trong đại tràng, bao gồm các tổn thương bề mặt và tân sinh khác, ung thư giai đoạn đầu và polyp.
Câu hỏi lâm sàng và tuyên bố đồng thuận
CQ1. Các chỉ định nội soi cắt bỏ liên
quan đến kích thước và hình dạng của u tuyến?
• Cắt bỏ nội soi nên được
thực hiện cho các tổn thương kích thước ≥ 6 mm (khuyến nghị mạnh [thỏa
thuận tỷ lệ 100%], mức độ bằng chứng B).
• Nội soi cắt bỏ cũng nên
được thực hiện cho u tuyến đa nhân nhỏ ≤ 5 mm về kích thước; tuy nhiên, theo
dõi bằng nội soi cũng được chấp nhận (khuyến cáo yếu [tỷ lệ đồng ý 82%], mức độ
bằng chứng D).
• Cắt bỏ nội soi nên được
thực hiện cho phẳng và tổn thương tân sinh lõm ngay cả khi kích thước ≤ 5 mm (khuyến
nghị mạnh mẽ [tỷ lệ đồng ý 100%], mức độ bằng chứng D)
CQ2. Các chỉ định cho cắt polyp lạnh bằng
thòng lọng là gì?• Phương pháp cắt polyp lạnh bằng thòng lọng
(CSP) được chỉ định cho u tuyến lành
tính không có cuống kích thước < 10 mm (khuyến cáo yếu [tỷ lệ đồng ý 100%],
mức độ bằng chứng B).
• CSP được khuyến nghị
cho các tổn thương nhỏ ≤ 5 mm về kích thước và có thể chấp nhận được đối với tổn
thương 6–9 mm (khuyến cáo mạnh [tỷ lệ đồng ý 100%], mức độ bằng chứng B).
• Nên tránh sử dụng CSP đối
với tổn thương ''thể phẳng và lõm'' và tổn thương nghi ngờ ung thư biểu mô trên
nội soi đại tràng ngay cả khi kích thước ≤ 5 mm (khuyến cáo yếu [tỷ lệ đồng ý
100%], mức độ bằng chứng B).
CQ3. Polyp tăng sản nên được quản lý như
thế nào?
• Khuyến nghị theo dõi đối với polyp tăng sản
≤ 5 mm được phát hiện ở vùng trực tràng sigma (khuyến cáo yếu [tỷ lệ đồng ý
100%], mức độ bằng chứng B).
CQ4 . Các chỉ định cắt polyp bằng thòng lọng
không sử dụng dòng điện – Kỹ thuật sinh thiết lạnh (Cold snare resection -CSP) là gì?
• CSP được chỉ định cho những trường hợp u tuyến
lành tính không có cuống kích thước <
10
mm ( [tỷ lệ đồng ý 100%], mức độ bằng chứng B).
• CSP được khuyến nghị cho các tổn thương nhỏ
≤ 5mmvề
kích thước và có thể chấp nhận được đối với tổn thương 6–9 mm ( [tỷ lệ đồng ý
100%], mức độ bằng chứng B).
• Nên tránh sử dụng CSP đối với 'loại tổn
thương” phẳng và lõm'' và
tổn thương nghi ngờ ung thư biểu mô trên nội
soi đại tràng ngay cả khi kích thước <
5 mm ([tỷ lệ đồng ý 100%], mức độ bằng chứng B).
CQ5. Tổn thương đại trực tràng có răng
cưa nên ăn uống như thế nào được chẩn đoán và điều trị?
• Tổn thương dạng răng cưa ở đại trực tràng
bao gồm SSA/P, TSA, và HP. Vị trí của tổn thương, hình thức của nó, và quan sát các đặc điểm bề mặt (bao gồm cả
những phát hiện nội soi phóng đại) rất quan trọng đối với nội soi chẩn đoán.
SSA/P và TSA có khả năng phát triển thành ung thư, vì vậy nên điều tri
(khuyến nghị yếu [tỷ lệ đồng ý 100%], mức độ bằng chứng C).
CQ6. Điều trị gì được chỉ định cho bên khối u lan rộng?
• Lựa chọn điều trị giữa ESD và từng phần EMR
đối với khối u lan rộng sang bên (LST) nên dựa
trên kiểu con của LST với việc sử dụng kính lúp nội
soi và siêu âm nội soi là phù hợp (khuyến
nghị mạnh mẽ [tỷ lệ đồng ý 100%], mức độ bằng chứng C).
CQ7. Trường hợp nào khối u đại trực tràng chấp nhận để thực hiện EMR từng phần?
• Xác định u tuyến hoặc ung thư biểu mô Tis dựa
trên trước phẫu thuật chẩn
đoán chủ động được chấp nhận đối với EMR từng phần.Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát tại
chỗ cao với mảnh do
đó nên cắt bỏ bữa ăn và thận trọng ([tỷ lệ đồng ý 100%], mức độ bằng chứng C).
CQ8. Giám sát nên được lập kế hoạch như thế nào sau khi cắt bỏ nội soi đại
trực tràng T1 (SM) bệnh ung thư?
• Giám sát chặt chẽ là cần thiết không chỉ đối với tái phát
cục bộ di căn mà còn di căn hạch và di căn xa. Cần theo dõi cẩn thận
trong tối thiểu 3 năm được thực hiện sau khi cắt bỏ nội soi ( [tỷ lệ đồng
ý 100%], mức độ bằng chứng C)
CQ9. Chẩn đoán và quản lý khối u thần kinh nội tiết của đại trực tràng?
• Khi phát hiện u dươi niêm mạc (SMT)
trực tràng, đặc biệt là ở phía dưới trực tràng, một khối u thần kinh nội tiết
(NET) là khả năng có thể xảy ra. Khuyến nghị mạnh mẽ là xác nhận rằng bề mặt khối
u được bao phủ bởi bình thường niêm mạc bằng phương pháp phun thuốc nhuộm và liệu
khối u cần được cắt bỏ bằng nội soi hoặc phẫu thuật tùy thuộc vào kích thước và
đặc điểm bề mặt của nó([tỷ lệ đồng ý 100%], mức độ bằng chứng B).
Nhận xét: Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới 2019, thuật ngữ chung cho u tuyến
tụy và các khối u đường tiêu hóa có đặc tính nội tiết và kiểu hình là u thần
kinh nội tiết. Những khối u này là phân loại thành biệt hóa tốt (NET) và ung
thư biểu mô thần kinh nội tiết biệt hóa kém (NEC). NET được chia thành G1, G2
và G3 dựa trên sự phát triển của tế bào hoạt động. NET G3, đã được phân loại
là NEC trong phiên bản thứ tư của phân loại kể từ đó đã được phân loại lại
thành một loại NET dựa trên kết quả lâm sàng và nghiên cứu gen. Hơn nữa, trong
phiên bản thứ năm, u hỗn hợp thần kinh-không phải thần kinh nội tiết là một thể
loại mới mà trước đây được phân loại là ung thư biểu mô adenoneuroendocrine hỗn
hợp.
Loại khối u trước đây được gọi là ''u carcinoid' tương ứng với NET G1 và
G2. Sự khác biệt giữa NET G1 và G2 dựa trên Ki-67-dương tính tốc độ biểu hiện tế
bào, được tính bằng cách đếm số lượng tế bào dương tính với Ki-67 trong 1.000 tế
bào khối u trong đó
Các tế bào dương tính Ki-67 thường xảy ra nhất, khối u là được phân loại là
G2 nếu tỷ lệ biểu hiện tế bào dương tính với Ki-67 là ≥ 3% và là G1 nếu < 3%.
Chẩn đoán NET đại trực tràng
NET trực tràng chiếm 99% tổng số NET ruột, và khoảng 80% nằm trong phạm vi 10 cm của
đường lược. NET xuất hiện dưới dạng SMT màu vàng vì nó phát sinh từ lớp đệm sâu của niêm mạc
và phát triển thành lớp dưới niêm mạc ở giai đoạn đầu.
Khi một SMT được phát hiện, đặc biệt nếu ở phần thấp trực tràng, NET là chẩn
đoán có khả năng nhất. Cần khẳng định rằng bề mặt của nó được bao phủ bởi niêm
mạc bình thường bằng phương pháp phun thuốc nhuộm. Nếu nghi ngờ NET, nên sử dụng
đồng thời siêu âm nội soi. NET thường được hình dung bằng siêu âm nội soi như một
khối giảm âm đồng nhất.
Điều trị NET đại trực tràng
Trước khi điều trị NET đại trực tràng, nên chụp CT hoặc cộng hưởng từ để khẳng
định không có di căn xa hoặc hạch. Quản lý NET theo kích thước được mô tả trong
các phần sau:
v Đường kính nhỏ hơn 10 mm
Cắt bỏ nội soi được khuyến cáo khi
không bề mặt lõm hoặc vết loét được quan sát thấy trên khối u bề mặt và khối u
giới hạn ở T1 (SM). Các phương pháp cắt bỏ ưa thích là EMR, EMR-L phương pháp
(EMR sử dụng thiết bị thắt), EMR bằng phương pháp giới hạn hoặc ESD.
Theo phân tích tổng hợp, EMR-L, giới
hạn và Phương pháp ESD có tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn cao hơn hơn EMR thông thường. Bệnh
phẩm sau cắt bỏ được đánh giá để xác định các yếu tố nguy di căn hạch bạch huyết,
sẽ được mô tả sau, và để xác định xem có cần điều trị bổ sung hay không. Tiên
lượng được báo cáo là tốt sau khi nội soi cắt bỏ các tổn thương có kích thước
này.
v Đường kính từ 10 mm trở lên.
Về nguyên tắc, cho rằng tỷ lệ di
căn hạch bạch huyết đã được báo cáo là tăng lên từ 18,7% đến 30,4% đối với tổn
thương có đường kính 
10 mm. Phẫu thuật cắt bỏ với nạo vét hạch bạch huyết nên được
thực hiện cho các tổn thương có kích thước này. Tuy nhiên, tùy thuộc vào tuổi của
bệnh nhân, tình trạng chung, bệnh đi kèm, và mong muốn cá nhân, cắt bỏ hoàn
toàn bằng cách cắt bỏ cục bộ như một sinh thiết cắt bỏ hoàn toàn được chấp nhận
nếu tổn thương giới hạn ở T1 (SM).
Sau khi đánh giá các yếu tố nguy cơ
gây hạch di căn trong bệnh phẩm bị cắt bỏ, sẽ là mô tả sau, nhu cầu bổ sung có
thể xem xét điều trị.
Các yếu tố nguy cơ lâm sàng đối với
di căn hạch bạch huyết cơ trong NET trực tràng bao gồm những điều sau đây: (1)
khối u đường kính ≥ 11 mm; (2) bề mặt lõm /vết loét bề mặt khối u; (3) T2 (MP)
hoặc xâm lấn sâu hơn T2; (4) bạch huyết dương tính; (5) 2 lần nguyên phân trở
lên/ 10 vi trường (phóng đại x 400); và chỉ số Ki67 ≤ 3% (NET G2) được chấp nhận
nếu tổn thương giới hạn ở T1 (SM).
Theo dõi sau khi cắt bỏ NET trực tràng
Giám sát sau khi cắt bỏ NET trực
tràng nên là giống như đối với ung thư đại trực tràng. Với tốc độ tăng trưởng chậm của
NET, cần theo dõi lâu dài hơn [107]. Nó đã được
đã báo cáo rằng chụp cắt lớp phát xạ positron/CT sử dụng
68 Ga-DOTA-peptide rất hữu ích để đánh giá việc điều trị tác dụng đối với NET đại
trực tràng nguyên phát và di căn
Nguồn: J Gastroenterol (2021) 56:323–335
https://doi.org/10.1007/s00535-021-01776-1
