I ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bịt là một
thoát vị thành bụng rất hiếm găp với tỷ lệ mắc khoảng 0.073% [2], lần đầu tiên
được mô tả bởi Armaud de Ronsil vào năm 1724 và lần đầu tiên được điều trị
thành công bởi Henry Obre vào năm 1851
[3],[4]. Bệnh xảy ra khi các thành phần
trong ổ bụng chui qua chỗ khuyết của lỗ bịt để đi vào ống bịt (Hình 1) Nội dung
thoát vị thường là ruột non nhưng cũng có thể là đại tràng, mạc nối lớn, vòi trứng,
ruột thừa...Bệnh thường xảy ra ở bên phải do do bên trái có đại tràng sigma chắn
lỗ bịt.
Nguyên nhân thoát vị bịt
được cho là sự lỏng lẻo của sàn chậu đi kèm với tuổi cao, giảm lượng mỡ của cơ
thể (làm rộng lỗ bịt) và tăng áp lực ổ bụng (tình trạng táo bón kéo dài, bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính, cổ trướng…). Do vậy thoát vị bịt hay gặp ở phụ nữ lớn
tuổi, gầy, đẻ nhiều lần và thường phối hợp với các bệnh lí khác
[1],[2],[3],[4],[5]. Chính vì vậy nó được mang biệt danh "thoát vị của phụ
nữ già và gầy".
Thoát vị bịt thường biểu hiện với các triệu chứng không đặc hiệu của tắc
ruột cấp và thường chỉ được chẩn đoán trong khi mổ để giải quyết nguyên nhân tắc
ruột. Điều trị phẫu thuật chậm trễ làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ
nhất là ở người già có kèm theo bệnh tim mạch và hô hấp. Chẩn đoán thoát vị bịt
trước mổ vẫn là thách thức cho hầu hết các phẫu thuật viên.
Thoát vị bịt hiện nay
có thể chẩn đoán được trước mổ nhờ những hình ảnh đặc hiệu trên phim chụp cắt lớp
vi tính. Bài viết này chúng tôi giới thiệu một trường hợp thoát vị bịt gây tắc
ruột được chẩn đoán trước mổ bằng CT scan và được điều trị phẫu thuật cấp cứu
thành công.
II. BÁO CÁO CA BỆNH
BN Nguyễn Thị H... nữ, 82
tuổi, chiều cao 145 cm, cân nặng 43Kg (BMI= 20,4), nghề nghiệp người cao tuổi,
địa chỉ ở Đoan Hùng, Phú Thọ vào viện ngày 24/06/2022. Bệnh nhân có tiền sử
tăng huyết áp điều trị không thường xuyên, viêm đại tràng. Bệnh ngày thứ nhất: đau âm ỉ quanh rốn, có
lúc trội lên thành cơn, kèm theo tiểu buốt , không nôn, đại tiện bình thường. Tình
trạng lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, mạch 53 lần/phút, huyết áp 140/80 mmHg, đau
bụng cơn quanh rốn lan xuống hạ vị , không nôn. Khám bụng: Bụng mềm không có u
cục, các lỗ thoát vị bẹn và đùi không thấy thoát vị, không có phản ứng thành bụng.
Xét nghiệm: bạch cầu 9,71 G/l, Glucose: 8.5, cholesterol: 5.26, CRP 0.59
mmol/l. Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh gan nhiễm mỡ, không thấy hình ảnh thoát vị.
Bệnh nhân được sơ bộ chẩn đoán: TD nhiễm khuẩn tiêu hóa/ THA. Sau 3 ngày điều trị, bệnh nhân đỡ đau bụng, đại tiểu tiện bình thường, bệnh nhân được chỉ định nội soi tiêu hóa tầm soát .Sau uống thuốc sổ chuẩn bị đại tràng, bệnh nhân nôn nhiều, bụng chướng, bí đại tiện. Xquang: Hình ảnh mức nước – hơi, Siêu âm : Hình ảnh thoát vị đùi trái; CT: Hình ảnh thoát vị bịt trái.
Hình 1: Phim chụp
Xquang ổ bụng
Hình 2: Hình ảnh siêu âm ổ bụng
Hình 3: Hình ảnh CLVT ổ bụng
Bệnh nhân được phẫu thuật ngày 28/06/2022 với chẩn
đoán: Thoát vị bịt trái. Qua nội soi ổ bụng thấy ổ bụng sạch, ruột non giãn to,
do một quai hồi tràng vào lỗ bịt trái, quai ruột còn hồng.Kiểm tra thấy kèm
theo có lỗ thoát vị bẹn trực tiếp bên phải. Cách thức phẫu thuật: PTNS giải
phóng đoạn hồi tràng thoát vị, đặt Mesh nhân tạo bịt lỗ thoát vị trái và lỗ
thoát vị bẹn phải.
Hình 4: Lỗ thoát vị bịt
và quai ruột
Diễn biến sau mổ thuận
lợi, bệnh nhân trung tiện ngày thứ 2 sau
mổ, và ra viện ngày thứ 5 sau mổ trong tình trạng ổn định.
III. BÀN LUẬN
Lỗ bịt của xương chậu
được phủ bởi một lớp màng dày. Ống bịt xuyên qua lớp màng này, trong ống có bó
mạch và thần kinh bịt. Thoát vị bịt có thể xảy ra qua chỗ khuyết này và được tạo
thuận lợi bởi sự teo hay mất đi lớp mỡ quanh bó mạch bịt., sinh đẻ nhiều lần,
táo bón, bụng báng và các nguyên nhân khác gây tăng áp lực trong ổ bụng
[2].[3].[4]. .
Thoát vị bịt hay gặp
bên phải do bên trái có đại tràng xích ma che lỗ bịt. Biểu hiện lâm sàng hay gặp
nhất của thoát vị bịt là tắc ruột non với buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, chướng bụng
và bí trung đại tiện nhưng không đặc hiệu.
Dấu hiệu
Howship-rhomberg: đau lan xuống mặt trong của đùi và đầu gối gây ra bởi sự chèn
ép và kích thích thần kinh bịt trong ống bịt bởi tạng thoát vị . Dấu hiệu đặc
hiệu này của bệnh chỉ gặp 15-20% [5] .
Nó thường bị nhầm lẫn với triệu chứng của viêm khớp do viêm khớp hay xảy ra ở
những bệnh nhân già và vì vậy bị bỏ sót
.
Chỉ có 10%-30% các trường
hợp thoát vị bịt được chẩn đoán chính xác trước mổ [1],[4]. Một phẫu thuật viên
may ra chỉ gặp bệnh lý này 1-2 lần trong đời [4]. Sự thiếu quen thuộc với thoát
vị bịt kèm theo các triệu chứng của bệnh thường không đặc hiệu cho nên chẩn
đoán thường muộn và hầu như chỉ phát hiện thoát vị bịt trong khi mổ bụng để giải
quyết tắc ruột.
Bệnh nhân của chúng tôi
là một phụ nữ già, gầy yếu với BMI=12 kg/m2, sinh đẻ nhiều lần và tiền sử mắc bệnh
lao phổi vào viện với các biểu hiện của tắc ruột rất phù hợp với lý thuyết. Dấu
hiệu Howship-rhomberg (-), khám các lỗ thoát vị vùng bẹn đùi không phồng nên quả thực chẩn đoán thoát vị bịt trên lâm
sàng quá khó khăn.
Chụp CT scan đa lát cắt
trong cấp cứu có thể nhanh chóng chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật sớm đối với
các trường hợp thoát vị bịt do đó nâng cao được kết quả điều trị. Sử dụng CT
scan trong chẩn đoán thoát vị bịt được báo cáo lần đầu tiên bởi Meziane và cộng
sự vào năm 1983 [5]. Dấu hiệu trên CT
scan hay gặp là quai ruột chui qua lỗ bịt nằm giữa cơ lược và cơ bịt ngoài.
Các dấu hiệu khác trên CT scan: các quai ruột non giãn, có hình mức dịch-khí,
điểm chuyển tiếp ở lỗ bịt Nếu chẩn đoán
muộn có thể thấy các biến chứng thiếu máu, hoại tử hoặc thủng quai ruột. Có thể
thấy dịch tự do ổ bụng, giữa các quai ruột, khí ổ bụng (trường hợp có biến chứng).
Sử dụng CT scan giúp chúng ta có thể chẩn đoán thoát vị bịt trước mổ 43%-90%
các trường hợp [4]. CT scan có thể chẩn đoán chính xác không chỉ thoát vị bịt
mà còn chẩn đoán chính xác các tình trạng tắc ruột khác. Giải phẫu vùng thấp của
tiểu khung nơi có lỗ bịt được bộc lộ rất tốt trên CT scan có độ phân giải cao.
CT scan đa dãy với tái tạo đa bình diện cho các chi tiết giải phẫu chính xác,
phân biệt thoát vị với các khối khác [u, tụ máu, áp xe]
Phẫu thuật cấp cứu là
điều trị duy nhất trong thoát vị bịt. Đường mổ trong cấp cứu được sử dụng là đường
giữa dưới rốn. Giải phóng quai ruột thoát vị, cắt đoạn ruột phục hồi lưu thông
tiêu hóa nếu quai này hoại tử và khâu đóng lỗ bịt. Mổ phiên thì có thể đặt Mesh
che lỗ thoát vị. Có thể mổ mở hay mổ nội soi qua đường trong hay ngoài phúc mạc.
Trường hợp của chúng tôi là một trường hợp cấp cứu, chẩn đoán được trước mổ dựa
vào các dấu hiệu thu được trên phim CT scan đa lát cắt. Tạng thoát vị là một
quai hồi tràng, sau giải phóng và ủ ấm thì quai ruột hồng trở lại không cần cắt
bỏ. Lỗ thoát vị được đóng bằng Prolene 2.0 mũi rời, Không đặt Mesh vì sợ nhiễm
trùng. Bệnh nhân phục hồi nhanh chóng sau mổ và xuất viện sau 8 ngày điều trị
IV. KẾT LUẬN
Thoát vị bịt là một bệnh lý rất hiếm gặp và khó chẩn đoán. Nên nghĩ đến nó ở bệnh nhân nữ, cao tuổi, gầy có biểu hiện tắc ruột non mà không có tiền sử mổ bụng. Chụp cắt lớp vi tính bụng có khả năng giúp chẩn đoán xác định thoát vị bịt và các biến chứng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Aydin I., Yucel A.F., Pergel A, , Sahin A.D. (2013), "
Obturator Hernia: A Rare Case of Acute Mechanical Intestinal Obstruction",
http://dx.doi.org/10.1155/2013/256062
2. Deeba S., Purkayastha S., Darzi A., Zacharakis E (2011),
"Obturator hernias: A review of the laparoscopic approach", Journal
of Minimal Access Surgery,7(4), pp: 201-204.
3. Fitreena A.A, Shahidah C.A, Mohd. Nizam M.Het all (2018), "
Obturator Hernia: A Rare Condition with Common Surgical Symptoms ", J. of
Biomed. & Clin. Sci., 3 (1), pp :35-38
4 Liao C.F., Liu C. C., Chuang C.H., Hsu K.C.(2010), "Obturator
Hernia: A Diagnostic Challenge of Small-Bowel Obstruction", The American
Journal of the Medical Sciences, 339(1), pp: 92-94.
5. Mnari1 W., Hmida B., Maatouk M. et all (2019), "Strangulated
obturator hernia: a case report with literature review", The Pan African
Medical Journal, http://www.panafrican-med-journal.com/content/article/32/144/full/
6. Sotiropoulos G.C., Radtke A., Molmenti E.P.(2013), "Obturator
Hernia", MasterTechniques in Surgery: Hernia, Lippincott Williams &
Wilkins.
