Nhồi máu mạc nối lớn nguyên phát - Idiopathic omental infarction (IOI )

Nhồi máu mạc nối lớn nguyên phát - Idiopathic omental infarction (IOI

Đặt vấn đề

Nhồi máu mạc nối lớn nguyên phát (IOI) là một nguyên nhân hiếm gặptrong các nguyên nhân gây đau bụng bên phải,  bệnh cảnh tương tự như các triệu chứng phổ biến của cả viêm ruột thừa cấp và viêm túi mật cấp, tỉ lệ gặp <4 trong 1000 trường hợp được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp [1]. Nhờ sợ phát triển của chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là CT và sự sẵn có của nội soi,các báo cáo về IOI ngày một tăng đã gây ra một cuộc tranh luận về cách điều trị tốt nhất của căn bệnh này.

Trên thế giới đã có nhiều báo cáo về các trường hợp IOI  tuy nhiên vẫn chưa có những báo cáo một cách hệ thống và thống nhất về chẩn đoán cũng như điều trị. Tại Việt Nam cũng chưa có nhiều bào cáo về bệnh lý này,nhân trường hợp bệnh nhân nhồi máu mạc nối lớn nguyên phát được phẫu thuật tại bệnh viện T, chúng tôi thông báo trường hợp này qua đó  thảo luận về chẩn đoán và quản lí điều trị bệnh nhân nhồi máu mạc nối lớn nguyên phát.

Case lâm sàng ( Xem thêm)

Bệnh nhân  HOÀNG KHÁNH H , 22 tuổi, vào viện: 17h ngày 09/01/2020

Lý do: Đau bụng 

Tiền sử: Không có tiền sử bệnh lý gì đặc biệt, chưa phẫu thuật.Gia đình không có tiền sử mắc bệnh lý về rối loạn đông máu

Bệnh sử: cách vào viện khoảng 10h bệnh nhân tự nhiên xuất hiện đau bụng vùng mạn sườn phải, hố chậu phải âm ỉ tăng dần kèm theo sốt 38.5 độ C, không nôn, đai tiểu tiện bình thường, chưa xử trí gì => vào viện

Thăm khám:  Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, môi khô lưỡi bẩn, nhiệt độ 38,5 độ C. Cơ năng: Đau bụng hạ sườn phải, hố chậu phải, không nôn, đại tiện bình thường.Thực thể: phản ứng thành bụng HCP dương tính ,ấn đau nhiều hạ sườn phải, ấn điểm Mc burney đau,cảm ứng phúc mạc âm tính.

Cận lâm sàng:

·        Xét nghiệm: BC:11.3 G/l; NE: 77.1 %;Fibrinogen: 8.15 g/l. Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường.

·        Siêu âm: Chưa phát hiện bất thường

·        Cắt lớp vi tính:Hình ảnh phù hợp với viêm ruột thừa cấp

Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng vì có dấu hiệu bụng ngoại khoa nghi ngờ viêm ruột thừa cấp. Trong phẫu thuật thấy nửa phải mạc nối lớn tím đen, hoại tử chảy máu, nhiều dịch viêm hoại tử chảy dọc hành lang đại tràng phải, ruột thừa viêm căng to ( viêm phản ứng ??), chưa vỡ, các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

Xử trí: Cắt ruột thừa, lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu

Khi hồi cứu lại phim chụp CLVT thấy hình ảnh thâm nhiêm mỡ dọc từ mạn sườn phải đến hố chậu phải là dấu hiệu của IOI.

Sau phẫu thuật bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh, truyền dịch, giảm đau.

Bàn luận

IOI là một nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng bên phải, triệu chứng giống cả viêm ruột thừa và túi mật cấp tính theo tỷ lệ 2/3 đến 1/3 [1]. Các báo cáo cho thấy tỷ lệ mắc <4 trong 1000 trường hợp viêm ruột thừa cấp tính [3]. Các trường hợp bệnh có ưu thế nhồi máu đoạn mạc nối nửa bên phải, có thể do co thắt mạch máu ở vùng này và liên quan đến triệu chứng bên phải [2]. Béo phì là một yếu tố nguy cơ đã biết; giả thuyết cho rằng mạc nối lớn quá nhiều mỡ có thể làm giảm cấp máu cho chính nó. Ngược lại, có báo cáo về các trường hợp vận động viên marathon khỏe mạnh có tình trạng  lưu lượng máu thấp và ít vòng nối sinh lý, là nguy cơ nhồi máu.

Quyết định phẫu thuật nội soi

Trường hợp này của chúng tôi phù hợp với các báo cáo khác về IOI. Khi lâm sàng có dấu hiệu bụng ngoại khoa và cận lâm sàng hướng tới chẩn đoán viêm ruột thừa cấp thì phẫu thuật nội soi là cần thiết, đảm bảo không bỏ sót viêm ruột thừa hoặc viêm túi mật cấp ( nếu có).

Nhiều báo cáo độ nhạy CT đối với IOI được báo cáo là 90%, tuy nhiên vì là bệnh láy hiếm gặp nên còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh

Cắt bỏ mạc nối hoại tử so với điều trị không cắt bỏ

Nếu không cắt bỏ hoại tử, cơn đau có thể kéo dài trung bình 13,5 ngày [2]. Cắt bỏ hoại tử Omental làm giảm thời gian đau bụng, tăng tốc độ cho bệnh nhân xuất viện và trở lại hoạt động bình thường . Tuy nhiên, có rất ít báo cáo về sự hình thành áp xe mạc nối sau điều trị bảo tồn .

Việc sử dụng các dụng cụ phẫu thuật đốt cắt điện có liên quan với nguy cơ đe dọa tính mạng do tổn thương  nhiệt không được phát hiện với tỉ lệ 1-5 / 1000 trường hợp. Nguy cơ này được giảm với thiết bị siêu âm / phẫu thuật  điện thông minh đắt tiền [11]. Khi đánh giá  các rủi ro này và chỉ một vùng hoại tử nhỏ,  cho thấy nguy cơ sẽ lớn hơn khi cắt bỏ. Những đặc điểm này chỉ đại diện cho  số ít ca bệnh và để lập luận cho phương pháp không cắt bỏ của chúng tôi.

Kết luận

IOI là một bệnh lý lành tính,  triệu chứng có thể tượng tự cả trên lâm sàng và X quang với bệnh lý trong ổ bụng nghiêm trọng. Trong khi bệnh nhân IOI có thể tránh được một cuộcphẫu thuật, khi nghi ngờ chưa thể loại trừ các bệnh lý cấp cứu ngoại khoa bụng khác thì phẫu thuật nội soi là cần thiết.

Cần cố gắng  loại trừ bệnh lý nghiêm trọng khác và chẩn đoán IOI bằng hình ảnh phù hợp. CT đã được cho thấy là nhạy cảm, nhưng cần một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm để xác định chắc chắn.

Mặc dù có những trường hợp điều trị bằng cắt bỏ hoại tử, với lập luận giúp giải quyết triệu chứng nhanh, điều trị  không cắt bỏ của chúng tôi chỉ cần yêu cầu đơn giản giảm đau, hạn chế các biến chứng do phẫu thuật cắt bỏ. Điều này được bệnh nhân chấp nhận.

Tóm lại, với bệnh lý hoại tử mỡ trong ổ bụng (IOI và viêm bờm mỡ manh tràng…), trong các trường hợp đau bụng bên phải không có triệu chứng của đường tiêu hóa nên xem xét điều trị bảo tồn, khi đã loại trừ các bệnh lý ngoại khoa nghiêm trọng khác.

Tài liệu tham khảo

1.     Steve I. Lindley và Paul M. Peyser(2018)  “Idiopathic omental infarction: One for conservative or surgical management?”, Journal of Surgical Case Reports, 2018;3, 1–3

2.     Edwin Itenberg .et al (2010), “Modern Management of Omental Torsion and Omental Infarction: A Surgeon’s Perspective”, Journal of Surgical Education, pp 44-47

3.     Kushal P. Barai , Benjamin C. Knight(2011), “Diagnosis and management of idiopathic omental infarction: A case report”, International Journal of Surgery Case Reports 2 (2011) 138–140