Sàng lọc ung thư đại trực tràng

 

Đặt vấn đề

Ung thư đại trực tràng là vấn đề toàn cầu. Theo số liệu dịch tễ học mới nhất Globocan 2012, trên qui mô toàn cầu ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 4 về số bệnh nhân mắc mới với khoảng 1,36 triệu bệnh nhân mắc mới và đứng hàng thứ 4 về số bệnh nhân tử vong với khoảng 694 nghìn bệnh nhân hàng năm. Đặc điểm ung thư đại trực tràng thường được chẩn đoán ở tuổi trên 50, chẩn đoán càng sớm tiên lượng càng tốt. Do vậy ung thư đại trực tràng đã được đưa vào chương trình sàng lọc của rất nhiều nước trên thế giới.

Bài viết xin được giới thiệu mô hình của 2 nước phát triển là Pháp và Mỹ, rất thành công trong quá trình tổ chức sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng. Tuy nhiên công việc này Mỹ và Pháp có một vài khác biệt. Ở Pháp chia ra làm ba nhóm nguy cơ: trung bình, cao và rất cao thì ở Mỹ chia ra hai nhóm là nguy cơ trung bình và nguy cơ cao. Do vậy về bản chất mục đích của sàng lọc là giống nhau tuy nhiên cách thức thực hiện có đôi chút khác biệt. Sau đây chúng tôi sẽ giới thiệu cụ thể từng phương pháp.

Sàng lọc là gì và điều kiện để một bệnh được đưa vào chương trình sàng lọc

Sàng lọc là cách đánh giá mỗi cá thể hay cộng đồng, khỏe mạnh về mặt lâm sàng, nhằm phát hiện ung thư tiềm ẩn hay thương tổn tiền ung thư để điều trị khỏi

Điều kiện để một bệnh được đưa vào chương trình sàng lọc

+ Là vấn đề sức khỏe của cả cộng đồng ví dụ tỉ lệ mắc cao, bệnh gây ra những hậu quả nghiêm trọng

+ Cơ chế bệnh sinh được tìm hiểu rõ, có 1 giai đoạn tiến triển chậm hoặc có giai đoạn tiền lâm sàng, cho phép tiến hành sàng lọc

+ Xét nghiệm sàng lọc phải đơn giản, thuận tiện, đáng tin cậy

+ Xét nghiệm được cộng đồng chấp thuận ví dụ là xét nghiệm không xâm lấn, không có tác dụng phụ, được chi trả 100%, …

+ Có phương tiện chẩn đoán, điều trị phù hợp hiệu quả với bệnh được sàng lọc, mục tiêu làm giảm tỉ lệ tử vong hoặc tỉ lệ mắc bệnh

+ Đánh giá tỉ số lợi ích/nguy cơ có lợi

+ Chương trình mang lại lợi ích thiết thực

Lợi ích mà sàng lọc mang lại

Phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm do vậy điều trị có hiệu quả hơn, khả năng điều trị khỏi cao hơn; đồng thời phương pháp điều trị cũng nhẹ nhàng hơn, hạn chế các biến chứng do điều trị (2/3 số trường hợp phát hiện qua sàng lọc chỉ cần điều trị bằng phẫu thuật)

Phát hiện các tổn thương tiền ung thư trước khi chuyển thành ác tính

Sàng lọc ung thư đại trực tràng tại Pháp

Nguy cơ ung thư đại trực tràng liên quan chủ yếu tới tuổi (trên 50 tuổi), yếu tố di truyền và các bệnh lí đường ruột mãn tính. Ba nhóm nguy cơ được định nghĩa bao gồm: nguy cơ trung bình (80%); nguy cơ cao (15-20%) và nguy cơ rất cao (1-3%)

Nhóm nguy cơ trung bình: tuổi từ 50-74, không có tiền sử bản thân hoặc gia đình, không có triệu chứng lâm sàng. Xét nghiệm chẩn đoán được coi là tiêu chuẩn hiện nay là test miễn dịch tìm máu trong phân (test immunologique). Ưu điểm của phương pháp này có độ nhậy và độ tin cậy cao hơn các test tìm máu trong phân trước đây. Cụ thể theo số liệu của Viện Nghiên Cứu Ung Thư Quốc Gia Pháp độ nhậy của phương pháp đối phát hiện ung thư là 65-75%, của u tuyến là 25%; độ đặc hiệu là 96-98%. Nếu test dương tính tiến hành khám chuyên khoa tiêu hóa, nội soi đại trực tràng, nếu có tổn thương thì tùy mức độ để lên kế hoạch điều trị, nếu không có tổn thương thì làm lại xét nghiệm sàng lọc sau 5 năm. Nếu test âm tính làm lại test sau 2 năm.

Nhóm nguy cơ cao:

+ Đây là nhóm có tiền sử bản thân hoặc gia đình liên quan đến ung thư đại trực tràng. Nhóm này có nguy cơ cao hơn từ 4 đến 10 lần so với nhóm nguy cơ trung bình. Nhóm này bao gồm:

• Người có tiền sử bị ung thư đại trực tràng hoặc có 1 hoặc nhiều u tuyến (adenome)

• Người có 1 người thân thế hệ thứ 1 (bố, mẹ, anh chị em, con) có ung thư đại trực tràng hoặc có u tuyến từ 1 cm trở lên trước 65 tuổi.

• Người có 2 người thân ở thế hệ thứ 1 bị ung thư đại trực tràng ở bất kì tuổi nào

• Người có bệnh lí viêm ruột mãn tính, tiến triển từ 20 năm trở lên

+ Phương pháp sàng lọc : nội soi đại trực tràng. Khoảng cách giữa các lần soi phụ thuộc vào mức độ tổn thương. Tuy nhiên có thể áp dụng như sau đối với trường hợp có 1 người thân (bố, mẹ; anh em ruột) bị UT đại trực tràng <65 tuổi hoặc 2 người thân bất kì tuổi nào soi đại tràng 2 năm/1 lần từ 45 tuổi hoặc 10 năm trước tuổi chuẩn đoán người thân bị ung thư đại trực tràng nếu <55 tuổi. Nếu âm tính soi lại 5 năm/1 lần; Từ 74 tuổi trở đi tùy theo từng trường hợp ; người bị bệnh lí viêm ruột mãn tính (recto-colite ulcer-hémorragique hoặc Crohn) soi 2 năm/1 lần sau 15-20 năm khởi phát bệnh. Tất cả các trường hợp nêu trên, bất kể khi nào có triệu chứng nghi ngờ (đi ngoài phân máu, đau bụng, táo bón, ỉa lỏng,…) cần khám bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa.

Nhóm nguy cơ rất cao: liên quan đến những tổn thương về gen, di truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác, có thể gây khởi phát ung thư đại trực tràng.

+ Thường gặp trong 2 nhóm bệnh chính :

• Polyp tuyến yếu tố gia đình (polypose adénomateuse familiale-PAF) biểu hiện bệnh là có rất nhiều u tuyến (adenome) trong ống tiêu hóa thường liên quan đến đột biến gen APC hoặc MUTYH

• Hội chứng Lynch: ung thư đại trực tràng di truyền không có polyp liên quan đến đột biến các gen MMR

+ Một vài bệnh cảnh gợi ý có tổn thương về gen:

• Xuất hiện ung thư sớm, thường trước tuổi 50 hoặc có thể là trước 60

• Trong họ hàng gần có nhiều người mắc ung thư đại trực tràng ở bất kì lứa tuổi nào

• Nhiều tổn thương ung thư của đại tràng, xuất hiện cùng thời điểm

+ Phương pháp

• Khám chuyên khoa di truyền ung thư (oncogénétique)

• Phương pháp sàng lọc: nội soi đại trực tràng. Khoảng cách giữa các lần soi phụ thuộc vào mức độ tổn thương. Tuy nhiên có thể áp dụng như sau đối với Polyp-Adenomateuse Familiale (PAF): soi đại trực tràng hàng năm từ năm 14 tuổi, nếu đa polyp có thể cắt đại tràng khi 17 tuổi. Đối với hội chứng Lynch (HNPCC): nội soi đại tràng 2 năm/1 lần từ năm 20-25 tuổi hoặc 5 năm trước khi phát hiện ra ung thư ở người nhỏ nhất trong gia đình nếu < 25 tuổi. Với phụ nữ cần khám thêm phụ khoa hàng năm sau tuổi 30, cần siêu âm trong âm đạo và làm phiền đồ trong tử cung do nguy cơ ung thư tử cung

Chú ý: những người trong gia đình không mang gen đột biến thì theo dõi như người bình thường.

Sàng lọc ung thư đại trực tràng ở Mỹ

Hội ung thư Hoa Kỳ, các hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ, Hội nội soi tiêu hóa Hoa Kỳ và Hội chẩn đoán hình ảnh Hoa Kỳ đã thống nhất đưa ra hướng dẫn chung đối với việc sàng lọc ung thư đại trực tràng.

Đối với nhóm nguy cơ trung bình: các phương pháp tìm máu trong phân bằng phương pháp Guaiac (FOBT), tìm máu trong phân bằng phương pháp miễn dịch (FIT), nội soi đại tràng sigma ống mềm hoặc ống cứng, nội soi đại trực tràng và chụp CT đại tràng đều là các phương pháp có thể được sử dụng trong sàng lọc ở Mỹ. Việc lựa chọn phương pháp sàng lọc vào cơ sở vật chất cũng như ý thích của bệnh nhân. Đối với nhóm nguy cơ trung bình thì bắt đầu sàng lọc ở tuổi 50, sàng lọc trước tuổi 50 mang lại hiệu quả rất thấp. Đối với các bệnh nhân có kì vọng sống dưới 10 năm cũng không cần thiết phải đưa vào sàng lọc.

Có thể lựa chọn 1 trong cách phương pháp sau đây:

+ FOBT hoặc FIT hàng năm

+ Nội soi đại tràng sigma ống mềm 5 năm/1 lần

+ Nội soi đại tràng 10 năm/1lần

+ Chụp đối quang kép 5 năm/1 lần

+ Chụp CT đại tràng 5 năm/1 lần

Đối với nhóm nguy cơ cao bao gồm có yếu tố gia đình, di truyền hoặc mắc các bệnh lí viêm ruột. Theo đó việc sàng lọc được tiến hành như sau:

Người có 1 người thân thế hệ thứ 1 (bố, mẹ, anh chị em, con) có ung thư đại trực tràng hoặc có u tuyến phát hiện lúc ≥ 60 tuổi; hoặc 2 người thân ở thế hệ thứ 2 (ông bà, cô, gì, chú bác) bị ung thư đại trực tràng. Tiến hành sàng lọc như nhóm nguy cơ trung bình nhưng bắt đầu ở tuổi 40.

Người có từ 1 người thân thế hệ thứ 1 (bố, mẹ, anh chị em, con) bị ung thư đại tràng hoặc bị polyp u tuyến trước 60 tuổi. Sàng lọc bằng cách soi đại tràng 5 năm/1 lần từ 40 tuổi hoặc 10 năm trước tuổi chuẩn đoán người thân đầu tiên bị ung thư đại trực tràng

Người có 1 người thân ở thế hệ thứ 2 (ông bà, cô, gì, chú bác) hoặc bất kì người nào ở thế hệ thứ 3 (cụ, kị, anh em họ) bị ung thư đại trực tràng. Sàng lọc giống nhóm nguy cơ trung bình

Mang gen mầm bệnh hoặc nhóm polyp tuyến gia đình (familial adenomatous polyposis) bao gồm cả các hội chứng Gardner, Turcot, Attenuated Adenomatous Polyposis coli (AAPC). Sàng lọc bằng soi đại tràng sigma hàng năm. Bắt đầu từ khoảng 10-12 tuổi. Chú ý với thể AAPC, soi toàn bộ đại tràng có thể thay thế cho soi đại tràng sigma vì các u tuyến có xu hướng ác tính cao hơn hay nằm ở đoạn đầu đại tràng. Tuổi bắt đầu soi đại tràng có thể là cuối 19 hoặc đầu 20.

Mang gen mầm bệnh hoặc hội chứng Lynch (HNPCC): nội soi đại tràng 1-2 năm/1 lần tư năm 20-25 tuổi hoặc 5 năm trước khi phát hiện ra ung thư ở người nhỏ nhất trong gia đình

Triển vọng sàng lọc ung thư đại trực tràng ở Việt Nam

Theo số liệu Globocan 2012, ung thư đại trực tràng đứng thứ 5 về tỉ lệ mắc mới với khoảng 8,8 nghìn ca và thứ 4 về tỉ lệ tử vong với gần 6 nghìn ca. Thực tế hiện nay nhu cầu về sàng lọc một số bệnh ung thư trong đó có ung thư đại trực tràng là rất lớn tuy nhiên chúng ta vẫn chưa triển khai được. Lí do là để triển khai một trương trình sàng lọc qui mô toàn dân chúng ta còn gặp phải rất nhiều khó khan từ nguồn lực tài chính ví dụ theo số liệu viện nghiên cứu ung thư quốc gia cua Pháp tính trung bình 1 ca sàng lọc ung thư đại trực tràng ở Pháp trung bình khoảng 83,5 euro (khoảng gần 2 triệu đồng), tổng số tiền năm 2008 chi cho sàng lọc ung thư đại trực tràng là 83 triệu euro (khoảng gần 2000 tỷ đồng); ngoài ra còn là khó khăn về con người ví dụ như các nước trên có hệ thống bác sĩ gia đình sẽ là tuyến đầu phân loại các nhóm bệnh nhân nguy cơ và tư vấn phương pháp sàng lọc cho các trường hợp cụ thể; khó khăn về hệ thống chuyển các mẫu bệnh phẩm; nhận và trả lời kết quả,…Do vậy mỗi chúng ta có thể “tự sàng lọc” bằng cách khám sức khỏe định kì từ 50 tuổi trở đi; cần thăm khám bác sĩ sớm hơn nếu trong gia đình người thân hoặc bản thân có các bệnh lí đường tiêu hóa như polyp, viêm ruột mãn tính,…để theo dõi và phát hiện sớm các tổn thương.

Tài liệu tham khảo

1.      Globocan 2012 – Home [Internet]. [cited 2016 Dec 3]. Available from: http://globocan.iarc.fr/Default.aspx

2. Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, Larkin GN, Rogge JD, Ransohoff DF. Using risk for advanced proximal colonic neoplasia to tailor endoscopic screening for colorectal cancer. Ann Intern Med. 2003 Dec 16;139(12):959–65.

3. Hol L. et al. « Screening for colorectal cancer: random comparison of guaiac and immunochemical faecal occult blood testing at different cut-off levels ». British Journal of Cancer. 2009 April 7 ;100(7): 1103-1110. (Diapo 17)

4.  van Rossum L.G. et al. « Random comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood  tests for colorectal cancer in a screening population ». Gastroenterology. 2008 July. 135(1):82-90. (Diapo 18)

5.   Hol L. et al. « Screening for colorectal cancer: randomised trial comparing guaiac-based and immunochemical faecal occult blood testing and flexible sigmoidoscopy ». Oct. 2010 Jan;59(1):62-8. (Diapo 18)

6.   Étude sur la pratique des coloscopies en France. Assurance maladie – 6 décembre 2012. http://www.ameli.fr/espace-presse/communiques-et-dossiers-de-presse/les-derniers-communiquesde-la-caisse-nationale/detail-d-un-communique/2193.php. (Diapo 19)

7.  Denis B., et al. « Participation in four rounds of a French colorectal cancer screening programme  with guaiac faecal occult blood test: a population-based open cohort study ». Journal of Medical Screening. 2015. (Diapo 19)

8.  Les Français face au dépistage des cancers. Boulogne-Billancourt : INCa. 2009.  http://www.e-cancer.fr/publications/90-depistage-et-detection-precoce/388-les-francais-face-audepistage-des-cancers. (Diapo 24)

9.    Bismuth M. La consultation de délivrance du test Hémoccult dans le cadre du dépistage organisé: étude qualitative Thèse d’exercice, Université Paris Diderot – Paris 7. UFR de médecine, 2011.  (Diapo 24)

10.     Aubin-Auger I. Improving Colorectal Cancer Screening in General Practice from Obstacles  to Brief Intervention (dissertation for the degree of doctor in medical sciences).  University of Antwerp; 2014. (Diapo 24)