Bướu giáp nhân là bệnh lý nội tiết rất thường gặp,
đứng hàng thứ hai sau bệnh đái tháo đường. Tần suất bướu giáp nhân phát hiện
được qua thăm khám lâm sàng chỉ chiếm khoảng 4–7%, tuy nhiên, với sự phát triển
của siêu âm, tần suất nhân giáp phát hiện qua siêu âm có thể lên đến 19–67%.1 Bướu
giáp nhân thường gặp ở nữ, gấp 4 lần so với nam, tần suất bướu giáp nhân tăng
theo tuổi và gặp nhiều ở vùng có thiếu hụt iod. Biểu hiện lâm sàng của bướu giáp
nhân có thể chỉ là một nhân giáp nhỏ, đơn độc được phát hiện tình cờ qua khám
sức khỏe tổng quát cần phải loại trừ khả năng ung thư hay là bướu giáp nhân lớn
gây triệu chứng chèn ép cần phải can thiệp điều trị. Hơn 90% bướu giáp nhân là
lành tính, chỉ 5–10% là ác tính. Do đó, mục tiêu của tiếp cận bệnh nhân bị bướu
giáp nhân là phát hiện và điều trị phẫu thuật những bệnh nhân có bướu giáp nhân
ác tính hay có triệu chứng chèn ép rõ, đồng thời tránh những điều trị không cần
thiết ở những bệnh nhân có bướu giáp nhân lành tính, không có triệu chứng.
Thăm khám lâm sàng
Hỏi bệnh sử kỹ càng và thăm khám cẩn thận là bước
đầu tiên sau khi phát hiện bướu giáp nhân. Đa số bệnh nhân bị bướu giáp nhân
không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ bởi người thân hay bởi bác sĩ khi
đi khám các bệnh khác hay phát hiện qua kiểm tra sức khỏe định kỳ. Một số ít
bệnh nhân có bướu giáp lớn có thể có các triệu chứng chèn ép như đau, nuốt khó,
khó thở, khàn tiếng. Bệnh nhân có tiền căn xạ trị vùng cổ hay tiền căn gia đình
bị ung thư tuyến giáp gợi ý nguy cơ ung thư tuyến giáp (bảng 1).
Khám thực
thể có thể phát hiện nhân giáp.
Nếu sờ thấy nhân giáp có mật độ cứng, mới xuất hiện
và đau thì có thể là nang tuyến giáp xuất huyết hoặc viêm tuyến giáp bán cấp. Nhân
giáp không di động kèm với hạch cổ gợi ý có khả năng ác tính. Tuy nhiên, khám lâm
sàng chỉ phát hiện được các bướu giáp có kích thước > 1 cm và nằm ở vị trí
dễ phát hiện. 50% bướu giáp nhân phát hiện qua siêu âm đã bị bỏ sót qua thăm khám
lâm sàng, ngay cả bướu giáp nhân có kích thước > 2 cm cũng bị bỏ sót đến 1/3
số trường hợp.
Cận lâm
sàng
Vì khám lâm sàng khó xác định chính xác các đặc
điểm của nhân tuyến giáp, các xét nghiệm cận lâm sàng ngày càng được chỉ định
rộng rãi, nhất là chẩn đoán hình ảnh như một xét nghiệm thường quy.
Xét nghiệm
chức năng tuyến giáp
Đo nồng độ TSH và FT4. Đa số các bệnh nhân (BN)
ung thư tuyến giáp có chức năng bình giáp.
Khoảng 10% bệnh nhân có TSH bị ức chế, gợi ý nhân
giáp có chức năng, cần làm thêm xạ hình
tuyến giáp. Nếu TSH tăng thì làm thêm xét nghiệm kháng
thể antithyroperoxidase (Anti-TPO) để xác định viêm tuyến giáp Hashimoto. Tuy
nhiên BN vẫn cần được chọc hút tế bào bằng kim nhỏ để loại trừ ung thư tuyến
giáp đi kèm. Nếu BN có tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp dạng tủy, hoặc đa
u tuyến nội tiết týp 2 (MEN 2) thì cần đo thêm nồng độ calcitonin. Không nên đo
calcitonin thường quy vì tỉ lệ ung thư tuyến giáp thể tủy hiếm gặp, chỉ gặp ở
1/250 trường hợp bướu giáp nhân.
Siêu âm
tuyến giáp
Siêu âm tuyến giáp là xét nghiệm hình ảnh giúp chẩn
đoán bướu giáp nhân chính xác và được chỉ định thường quy trên lâm sàng. Siêu
âm tuyến giáp giúp phát hiện các nhân không sờ thấy được trên lâm sàng, xác định
là bướu đơn nhân hay đa nhân, đo kích thước các nhân và thể tích bướu giáp,
phân biệt các nang đơn thuần có nguy cơ bị ung thư rất thấp với các nhân đặc và
nhân hỗn hợp có nguy cơ bị ung thư tuyến giáp cao hơn. Siêu âm còn có tác dụng hỗ
trợ chẩn đoán (chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu
âm) cũng như điều trị (tiêm cồn dưới da), và theo dõi hiệu quả điều trị.
Các đặc
điểm gợi ý ác tính trên siêu âm bao gồm: bờ
không đều, hình dạng không rõ, nhân đặc, phản âm giảm, có nốt vôi hóa và tăng sinh mạch máu trong nhân. Bướu giáp nhân càng có nhiều đặc tính gợi ý ác tính trên siêu âm khả năng
ung thư càng cao hơn. Tuy nhiên chỉ
siêu âm đơn thuần không thực sự đủ
tin cậy trong chẩn đoán phân biệt tổn thương
lành tính với tổn thương ác tính.
Xạ hình tuyến giáp
Thường được chỉ định khi BN có TSH thấp. Ở Việt
Nam thường xạ hình với I-131 hoặc Tc-99m. Kết quả xạ hình có thể là nhân tăng
chức năng (nhân nóng): tăng bắt chất phóng xạ, gặp ở 10% bướu giáp nhân, hầu hết
là lành tính; hay nhân giảm chức năng (nhân lạnh): giảm bắt chất phóng xạ, có nguy
cơ ung thư khoảng 5% và nhân ấm: bắt tương đương mô xung quanh. Do đó với những
BN có TSH thấp, xạ hình là nhân nóng thì có thể không cần chọc hút tế bào bằng
kim nhỏ.
Các thăm dò
khác
Chụp CT scan và cộng hưởng từ (MRI) hiếm khi được chỉ định trong thăm khám bướu
giáp nhân do không đủ độ tin cậy để
phân biệt tổn thương lành tính với
tổn thương ác tính. Nếu BN có bướu giáp chìm
sau xương ức, CT scan hay MRI có thể có ích
giúp đánh giá chính xác mức độ lan tỏa cũng như mức độ chèn ép khí quản. Hiện nay, ngày càng có nhiều trường hợp bướu nhân tuyến giáp
được phát hiện tình cờ khi chụp CT
hoặc MRI vùng cổ trong chẩn đoán các
bệnh không liên quan đến tuyến giáp. Chọc
hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) là thủ thuật
cần thiết giúp phân biệt bướu giáp nhân là lành tính hay ác tính. Đây là một kỹ
thuật tương đối an toàn, dễ thực hiện, có thể thực hiện nhiều lần (nếu cần
thiết). Tất cả các bướu giáp nhân đơn độc > 1cm nên được làm FNA trừ khi
chứng minh được nhân đó là nhân tăng chức năng (TSH giảm và tăng bắt xạ trên xạ
hình). Nên thực hiện FNA trên các nhân giáp < 1cm nếu siêu âm nghi ngờ hay
có tiền căn gia đình bị ung thư. Đối với bướu giáp đa nhân, FNA được thực hiện
trên các nhân có các đặc điểm nghi ngờ ác tính trên siêu âm.
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của
siêu âm nên được thực hiện trên các nhân <1 cm có triệu chứng nghi ngờ trên
siêu âm, nhân nhỏ khó sờ nắn được, hay trên nhân hỗn hợp có thoái hóa nang.
Kết quả tế bào của FNA có thể được chia thành các
nhóm: ác tính, lành tính, trung gian (hay nghi ngờ), tế bào nang hoặc tế bào
Hurthle, hay không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán. Cần thực hiện lại FNA khi không đủ
tiêu chuẩn chẩn đoán. Khi được thực hiện bởi người có kinh nghiệm, FNA có độ
nhạy và độ đặc hiệu cao, hơn 95%. Trong nghiên cứu của Ylagan tỉ lệ âm tính giả
của FNA khoảng 5%, và dương tính giả khoảng 1%; do đó cần phải theo dõi bướu
giáp nhân cho dù kết quả FNA là lành tính.
Nếu bướu giáp nhân tăng kích thước trong quá trình
theo dõi, nên thực hiện lại FNA, nhất là dưới hướng dẫn của siêu âm.
Điều trị bướu giáp nhân
Lựa chọn điều trị bướu giáp nhân tùy thuộc vào nguy
cơ ung thư, triệu chứng chèn ép và nhân giáp có tăng chức năng hay không. Đa số
bướu giáp nhân lành tính không cần điều trị đặc hiệu, chỉ cần theo dõi định kỳ
bằng siêu âm, tuy nhiên hiện vẫn còn tranh cãi khi nào cần điều trị bướu giáp
nhân và lựa chọn biện pháp điều trị nào cho thích hợp.
Điều trị nội khoa ức chế bằng thyroxine
Chỉ định điều trị ức chế bằng thyroxine còn nhiều
tranh cãi. Các nghiên cứu cho thấy điều trị ức chế bằng thyroxine có hiệu quả làm
giảm kích thước nhân và ngăn cản sự hình thành các nhân mới ở một số BN, đặc biệt
là các BN sống ở vùng thiếu iod. Cũng cần chú ý rằng một số nhân giáp có thể tự
thoái triển. Điều trị ức chế bằng thyroxine có nguy cơ gây rung nhĩ, và giảm
mật độ xương. Do đó, Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ khuyến cáo không điều trị ức chế
bằng thyroxine thường quy cho BN có bướu giáp nhân lành tính. Có thể cân nhắc
điều trị trên một số đối tượng như BN ở vùng thiếu hụt iod, tiền sử có xạ trị
vùng cổ và những BN trẻ lo lắng về nguy cơ phát triển của bướu giáp. Nên đặt
mục tiêu TSH ở mức giới hạn thấp của bình thường. Đối với những BN đã có TSH ở
mức giới hạn thấp ở bình thường thì điều trị ức chế bằng thyroxine không có lợi.
Không nên điều trị ức chế bằng thyroxine ở BN bướu
giáp nhân trên 60 tuổi, có bệnh mạch vành đi kèm, có rối loạn nhịp tim, TSH
thấp, BN có bướu nhân to hoặc bướu giáp nhân đã được chẩn đoán từ lâu.
Phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật khi kết quả FNA là ung thư hoặc
nghi ngờ ung thư tuyến giáp trên lâm sàng (bảng 1). Chỉ định khác là bướu nhân
gây ra các triệu chứng chèn ép rõ hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ; bướu nhân nóng
kèm theo các triệu chứng cường giáp (bướu giáp đơn nhân hoặc đa nhân hóa độc)
cũng có thể cần được phẫu thuật hay điều trị bằng iod phóng xạ. Cũng nên xem
xét điều trị phẫu thuật ở những BN có bướu giáp nhân > 4cm vì có thể gây
triệu chứng chèn ép và có tỉ lệ FNA âm tính giả cao (13 – 17%). Phẫu thuật nên
do các chuyên gia có kinh nghiệm thực hiện để giảm thiểu nguy cơ bị biến chứng
(1% bị suy cận giáp, 1% bị tổn thương thần kinh quặt ngược). Điều trị thay thế hormone
giáp sau mổ nếu BN có suy giáp.
Điều trị bằng iod phóng xạ (I131)
Điều trị bằng iode phóng xạ được lựa chọn cho những
BN có bướu giáp nhân hoạt động (nhân nóng trên xạ hình), có kèm hoặc không kèm
theo cường giáp. Chống chỉ định ở BN là phụ nữ có thai hoặc cho con bú. Tác dụng
phụ thường gặp nhất là suy giáp, gặp ở khoảng 10% BN trong vòng 5 năm sau điều
trị, và tăng lên theo thời gian. Đa số nhân giáp không mất đi sau điều trị iode
phóng xạ nhưng có thể trở nên cứng hơn và cho kết quả tế bào học bất thường do
điều trị iode phóng xạ. Cần kiểm tra chức năng tuyến giáp định kỳ mỗi năm để
phát hiện sớm suy giáp. Nếu thấy các nhân giáp lớn hơn sau điều trị iode phóng xạ
cần phải thực hiện chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA).
Tiêm cồn qua da
Một số nghiên cứu đánh giá tác dụng của tiêm cồn
qua da dưới hướng dẫn của siêu âm để điều trị các bướu nhân đặc hoặc u hỗn hợp
hoặc nang đơn thuần (hiệu quả hơn). Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng
trên 281 bệnh nhân, điều trị bằng tiêm cồn qua da giảm có ý nghĩa kích thước nang
giáp so với nhóm chỉ chọc hút dịch (thể tích nang giáp 1 năm sau điều trị tiêm
cồn qua da là 5,5 +/- 11,7 mL so với 16,4 +/- 13,7 mL ở nhóm chứng (P<0,001),
với tỉ lệ giảm kích thước là 85,6% so với chỉ 7,3% ở nhóm chứng). Tác dụng phụ
chính là đau trong lúc thực hiện thủ thuật và ngay sau thủ thuật. Đau mức độ trung
bình và nặng có thể gặp ở tỉ lệ lên đến 21% số BN, hiếm gặp hơn có thể gặp tổn
thương thần kinh quặt ngược. Do đó tiêm cồn qua da phải được thực hiện dưới
hướng dẫn của siêu âm.
Tóm lại, đa số bệnh nhân có bướu giáp nhân lành
tính không cần điều trị đặc hiệu, chỉ cần theo
dõi định kỳ bằng siêu âm mỗi 6–12 tháng. Nếu trong
quá trình theo dõi có thay đổi đáng kể về kích thước nhân giáp hay có đặc tính
nghi ngờ ác tính trên siêu âm, cần thực hiện lại FNA. Điều trị phẫu thuật khi
có kết quả FNA là ác tính hay nghi ngờ ác tính hoặc bướu giáp lớn gây triệu
chứng chèn ép. Điều trị ức chế bằng thyroxine có hiệu quả hạn chế và chỉ nên
dùng đối với một số BN cụ thể.
Tác giả : Trần Viết Thắng
Tài liệu
tham khảo
1. Tan GH, Gharib H (1997). Thyroid
incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered
incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med 126:226–231.
2. Hegedus L (2004). Clinical practice. The
thyroid nodule. N Engl J Med 351:1764–1771.
3. Smith-Bindman R, Lebda P, Feldstein VA, và cs.
Risk of thyroid cancer based on thyroid ultrasound imaging characteristics:
results of a populationbased study. J Intern Med 2013;173(19):1788–95.
4. American Thyroid Association (ATA) Guidelines
Task¬force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Can¬cer, Cooper DS, Doherty
GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F,
Sch¬lumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM. Re¬vised American Thyroid
Association management guide¬lines for patients with
thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.
Thyroid 2009;19:1167- 214.
5. Ylagan LR, Farkas T, Dehner LP (2004). Fine
needle aspiration of the thyroid: a cytohistologic correlation and study of
discrepant cases. Thyroid 14:35–41.
6. McCoy KL, Jabbour N, Ogilvie JB, Ohori NP,
Carty SE, Yim JH (2007). The incidence of cancer and rate of false-negative
cytology in thyroid nodules greater than or equal to 4 cm in size. Surgery
142:837–844.
7. Bennedbaek FN, Hegedüs L. Treatment of
recurrent thyroid cysts with ethanol: a randomized double-blind controlled
trial. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(12):5773.
8.Frates MC, Benson CB, Charboneau JW và cs.
(2005) Management of thyroid nodules detected at US: society of radiologists in
ultrasound consensus conference statement. Radiology 237:794–800
