CASE LÂM SÀNG:
Ngày 26/9/2020, Bệnh nhân ĐQL 61 tuổi địa chỉ Bắc Kạn. Bệnh nhân bị người lạ chém nhiều nhát vào cổ, ngực, bụng, cẳng tay phải. Bệnh nhân được sơ cứu băng vết thương, úp bát vào vết thương bụng băng kín và chuyển đến bệnh viên. Vào viện bệnh nhân được chẩn đoán: Shock mất máu/ Vết thương thấu bụng, vết thương ngực hở 2 bên, vết thường phần mềm vùng cổ, cẳng tay trái
Hồi sức: Truyền 5 đơn vị hồng cầu, 2 đơn vị huyết tương, truyền dịch, thuốc vận mạch.
Xử trí: Phẫu thuật cắt nhiều đoạn ruột non, cắt đoạn đại tràng làm HMNT, dẫn lưu khoang màng phổi 2 bên, khâu vết thường phần mềm vùng cổ, cẳng tay trái
Hình ảnh phẫu thuật
Bàn luận về cách sơ cứu vết thương bụng có lòi tạng: Sơ cứu như thế nào là đúng?
1. ĐẠI CƯƠNG
– Vết thương thấu bụng (VTTB) là vết thương gây thủng phúc mạc thành, có thể tổn thương tạng (VTTB phức tạp) hoặc không tổn thương tạng (VTTB đơn giản).
– Nguyên nhân gây VTTB thường do vũ khí lạnh hoặc hoả khí.
– Nếu không được phát hiện và tổ chức cứu chữa kịp thời thì tỷ lệ tử vong sẽ rất cao do sốc và mất máu lớn hay các biến chứng nhiễm khuẩn, viêm phúc mạc.
2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
2.1. Lâm sàng
– Triệu chứng cơ năng: đau khắp ổ bụng bí trung đại tiện, buồn nôn và nôn.
– Triệu chứng thực thể:
+ Toàn thân: có thể có biểu hiện của sốc (da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ…) của nhiễm khuẩn viêm phúc mạc (sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi…).
+ Tại chỗ: có vết thương (VT ở vùng bụng hoặc xa bụng) cùng với dấu hiệu bụng ngoại khoa (cứng bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc), nhu động ruột giảm hoặc mất, thăm túi cùng Douglas căng và đau, chọc dò ổ bụng có máu hoặc dịch bất thường.
2.2. Cận lâm sàng
– Máu: hồng cầu và huyết sắc tố thường giảm bạch cầu có thể tăng, chuyển trái.
– Siêu âm: có dịch bất thường trong ổ bụng.
– X.Q ổ bụng không chuẩn bị tư thế đứng: có hình liềm hơi hoặc khí dưới vòm hoành.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán dễ
Vết thương xuyên qua ổ bụng, có vết thương vùng bụng lòi tạng hoặc chảy dịch bất thường (dịch mật, dịch dạ dày ruột, phân…) hoặc qua vết thương nhìn thấy tạng ổ bụng.
3.2. Chẩn đoán khó
Gặp ở vết thương chột vùng bụng, vết thương xa bụng.
Chẩn đoán dựa vào hội chứng kích thích phúc mạc, chảy máu trong, viêm phúc mạc kết hợp với chọc dò ổ bụng, siêu âm, X.Q.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc chung Mổ, mổ càng sớm càng tốt, hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ.
4.2. Xử trí bước đầu vết thương bụng
– Vết thương phần mềm thành bụng: rửa vết thương bằng nước sát khuẩn, lấy dị vật, băng vết thương, kháng sinh, SAT.
– Vết thương thấu bụng: nếu không có tạng lòi qua vết thương thì lấy dị vật bề mặt vết thương, sát khuẩn xung quanh vết thương, băng vết thương. Nếu có tạng lòi thì băng kiểu bát úp hoặc vành khăn. Nhịn ăn uống, kháng sinh, SAT, giảm đau, chuyển BN lên tuyến trên.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG CHI TIẾT
1. ĐẠI CƯƠNG
– Vết thương thấu bụng (VTTB) là vết thương gây thủng phúc mạc thành. VTTB có thể có tổn thương tạng trong ổ bụng khi đó được gọi là VTTB phức tạp còn nếu không gây tổn thương tạng được gọi VTTB đơn giản.
– Nguyên nhân VTTB thường gặp do vũ khí lạnh như dao, lê, kiếm gây nên bởi các hành vi bạo lực đâm chém nhau; hoặc vũ khí nóng (hoả khí): bom, mìn, pháo, đạn thẳng, lượng nổ… Ngoài ra cũng có thể gặp do dùi, cọc nhọn… ở trong những tai nạn lao động, sinh hoạt…
– VTTB là một cấp cứu ngoại khoa hầu như không thể trì hoãn mổ vì những tổn thương các tạng trong ổ bụng đều có nguy cơ đe doạ tính mạng người bị thương. Nguy cơ gây tử vong của VTTB chủ yếu là sốc và mất máu lớn cấp tính do tổn thương các tạng như gan, lách, tuỵ, các mạch máu lớn, hay các biến chứng nhiễm khuẩn, viêm phúc mạc do tổn thương các tạng rỗng như dạ dày, ruột…
– Hiệu quả của việc cấp cứu và cứu chữa VTTB ngày càng thể hiển rõ sự phụ thuộc vào tiến bộ của công tác cấp cứu tại chỗ, chuyển thương, gây mê hồi sức, phán đoán nhanh, thời gian được mổ sớm và chiến thuật điều trị ngoại khoa đúng đắn. Do giải quyết tốt khâu chuyển thương và phòng chống mất máu, nhiễm khuẩn trên đường vận chuyển nên xu thế hiện nay điều trị VTTB được tiến hành ở các cơ sở bệnh viện hậu phương.
2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
2.1. Lâm sàng
2.1.1. Hỏi bệnh:
Tốt nhất hỏi được trực tiếp từ bệnh nhân, nếu bệnh nhân lơ mơ thì hỏi người đi theo, hỏi để khai thác:
– Nguyên nhân bị thương: Do hoả khí thì yếu tố sát thương có tốc độ đâm xuyên cao thường gây nên tổn thương dập nát và mức độ ô nhiễm lớn. Do bạch khí (vũ khí lạnh), yếu tố sát thương có tốc độ đâm xuyên thấp nên các tổn thương thường gọn và có giới hạn.
– Vị trí bị thương; ở vùng bụng hoặc “xa bụng” (đáy ngực, lưng, bẹn, đùi, tầng sinh môn).
– Ngày giờ bị thương, bị thương lúc đói hay hay lúc no. Nếu bị thương sau ăn mà có thủng dạ dày thức ăn tràn vào ổ bụng gây ô nhiễm hoặc nếu nôn thì thức ăn tràn vào đường thở gây hội chứng trào ngược rất nguy hiểm.
– Tư thế bệnh nhân lúc bị thương, hướng tác dụng của yếu tố sát thương, khoảng cách xa hay gần.
– Các triệu chứng chủ quan khi bị thương:
+ Đau bụng: Đau lan toả khắp bụng, đau thường xuyên và tăng lên, cho thuốc giảm đau thì đỡ đau hết tác dụng của thuốc lại đau như cũ và có xu hướng tăng dần còn trong vết thương thành bụng đau chủ yếu tại chỗ bị thương.
+ Bí trung đại tiện.
+ Buồn nôn và nôn: Thường xuất hiện ở giai đoạn muộn.
– Xử trí của tuyến trước: Sau bị thương bệnh nhân có bị cho ăn không, có dùng thuốc giảm đau không, nếu lòi tạng thì băng che phủ hay đẩy trở lại ổ bụng. Đã dùng kháng sinh và SAT chưa.
2.1.2. Khám bệnh Toàn thân:
Đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân qua trạng thái của vẻ mặt, da, niêm mạc, mạch, huyết áp.
– Có thể có biểu hiện của sốc, bệnh nhân thường ở trong tình trạng nặng: nét mặt phờ phạc, xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, sốc có thể đơn thuần là đo đau song thông thường sốc là do chẩy máu và mất máu, ở giai đoạn muộn là do VPM.
– Có thể biểu hiện của VPM, nếu gặp thường ở giai đoạn muộn với vẻ mặt hốc hác, thở nhanh nông và hôi , môi khô lưỡi bẩn, sốt cao…
– Tại chỗ:
+ Nhìn: Đánh giá sự tham gia nhịp thở của bụng và dấu hiệu nổi các múi cơ thẳng. Tìm các vết xây sát, máu tụ, đặc biệt tìm vết thương và đánh giá: vị trí, số lượng, hướng, lỗ vào, lỗ ra, kích thước, tình trạng vết thương.
+ Sờ: cứng bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
+ gõ: Vang trước gan, đục vùng thấp.
+ Nghe: nhu động ruột giảm hoặc mất
– Các thủ thuật:
– Thăn túi cùng Douglas: căng và đau
+ Chọc dò: Trong những trường hợp VTTB khó chẩn đoán, chọc dò ổ bụng để tìm các dấu hiệu hút được máu, khí hay các chất dịch bất thường.
+ Đặt Sonde dạ dày: Có thể có máu
+ Đặt Sonde bàng quang: Có thể nước tiểu có máu
2.2. Cận lâm sàng
– Các xét nghiệm về máu: Hồng cầu và HST thường giảm, đặc biệt rõ trong VTTB có mất máu. Bạch cầu thường tăng và chuyển trái đặc biệt rõ ở giai đoạn muộn của VTTB.
– Siêu âm: Có thể thấy dịch máu ở quanh các tạng bị tổn thương hoặc ở các vùng thấp.
– X.Q. Có thể gặp các hình ảnh: Hơi trong ổ bụng mờ các quai ruột (dấu hiệu Laurel), dị vật, các tổn thương kết hợp (gãy xương…), thoát vị cơ hoành, áp xe tồn dư, tắc ruột nếu VTTB đến muộn.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán dễ:
Có vết thương ở vùng bụng mà:
– Xuyên qua ổ bụng.
– Lòi tạng, có dịch bất thường (dịch dạ dày, ruột, mật, phân, nước tiểu…) có ký sinh trùng từ trong ổ bụng chui qua lỗ vết thương hoặc qua lỗ vết thương nhìn thấy các tạng trong ổ bụng.
3.2. Chẩn đoán khó
Những vết thương chột nhỏ lấm tấm trên thành bụng (do bom bi, chất nổ, mìn…) hoặc các vết thương “xa bụng” thường là khó chẩn đoán nhất là khi bệnh nhân đến sớm. Để chẩn đoán ngoài yếu tố vết thương cần dựa vào:
– Đau tại chỗ vết thương rồi lan ra khắp bụng, đau tăng dần.
– Bí trung đại tiện, buồn nôn và nôn nếu đến muộn.
– Có thể có các biểu hiện của sốc (chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt) hoặc nhiễm khuẩn (sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi).
– Có thể thấy bụng không tham gia nhịp thở các múi cơ thẳng bụng nổi.
– Sờ có một trong các dấu hiệu bụng ngoại khoa (cứng bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc).
– Thăm túi cùng Douglas có thể thấy căng và đau.
– Chọc dò ổ bụng có thể có dịch và máu.
– X.Q ổ bụng không chuẩn bị (tư thế đứng) có thể liềm hơi dưới vòm hoành.
– Siêu âm có thể có dịch bất thường trong ổ bụng.
3.3. Chẩn đoán phân biệt
– Vết thương phầm mềm (vết thương thành bụng).
– Vết thương “xa bụng” mà không thấu bụng:
– Vết thương ngực thấp
– Vết thương cột sống thắt lưng
– Vết thương vùng chậu
– Máu tụ sau PM
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc chung
– VTTB khi được xác định rõ là mổ.
– Mổ càng sớm càng tốt
– Hồi sức tích cực trước trong và sau mổ
– Điều kiện cần có để mổ:
+ Có trang bị và thuốc để mổ bụng
+ Có gây mê hồi sức tốt
+ Có phẫu thuật viên biết mổ bụng
– Trong phẫu thuật:
– Gây mê tốt: Tốt nhất là gây mê NKQ.
– Đường mổ rộng
– Kiểm tra kỹ, lựa chọn phương pháp xử trí tổn thương thích hợp, hạn chế đến mức thấp nhất các sai sót về kỹ thuật hoặc bỏ sót tổn thương.
– Sau mổ để BN tại chỗ một thời gian có trung tiện rồi mới chuyển (thường sau 7 ngày), trừ khi có phương tiện vận chuyển tốt mới chuyển.
4.2. Xử trí bước đầu vết thương bụng
Vết thương bụng gồm:
– Vết thương thành bụng còn được gọi là vết thương phần mềm thành bụng.
– Vết thương thấu bụng
4.2.1. Vết thương thành bụng
Vết thương chỉ khu trú ở thành bụng, chưa làm thủng phúc mạc thành.
* Dấu hiệu:
– Toàn thân: sắc thái, mạch, nhiệt độ, huyết áp trong giới hạn bình thường.
– Có vết thương (đứt rách da, cân, cơ) ở vùng bụng.
– Đau tại chỗ vết thương
– Bụng mềm
– Nghe nhu động ruột đều
– XQ ổ bụng không chuẩn bị tư thế đứng, không có hình liềm hơi dưới vòm hoành.
– Siêu âm: không có dịch bất thường trong ổ bụng.
* Xử trí:
– Rửa vết thương bằng nước chín hoặc nước xà phòng, hay các nước sát khuẩn khác.
– Dùng gạc sạch hoặc bông sạch gạt nhẹ đất cát, dị vật trên bề mặt vết thương.
– Lau xung quanh vết thương bằng cồn Iốt loãng và thấm khô vết thương.
– Đặt gạc hoặc vải sạch lên vết thương và băng (băng cuộn hoặc băng dính), hai ngày thay băng một lần cho tới khi lành vết thương.
– Dùng thuốc kháng sinh và thuốc phòng chống uốn ván.
– Cho bệnh nhân ăn, uống.
– Nếu nghi ngờ có thấu bụng thì phải nhịn ăn và chuyển bệnh nhân lên tuyến trên, hoặc vết thương rộng, dập nát nhiều cũng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
4.2.2. Vết thương thấu bụng
– Nếu không có tạng lòi ra ngoài qua vết thương thì xử trí như vết thương phần mềm thành bụng, nhưng không rửa vết thương.
– Nếu có lòi tạng qua vết thương:
– Không được nhét tạng lòi ra ngoài vào ổ bụng.
– Lấy bát, gáo dừa… (đủ rộng và sâu) sạch úp lên tạng lòi ra rồi băng lại. Không có bát gáo dừa… thì lấy băng cuộn sạch làm thành vành khăn chèn xung quanh tạng lòi ra, phủ gạc mềm hoặc vải mềm sạch lên tạng lòi ra rồi băng lại với lực ép vừa đủ.
– Tiêm thuốc giảm đau.
– Nhịn ăn uống.
– Kháng sinh thuốc phòng chống uốn ván.
– Có thể truyền dịch điện giải khi có điều kiện.
– Nhanh chóng chuyển nạn nhân lên tuyến trên: nằm ngửa trên cáng cứng, đùi gấp vào bụng 90 độ, cẳng chân vuông góc với đùi.
Tài liệu tham khảo
ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI Trang web : www.ykhoaviet.tk
