U mô đệm đường tiêu hóa

GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS. 

I.TỔNG QUAN.

       Gastrointestinal stromal tumors (GIST) là u mô đệm đường tiêu hóa thường gặp nhất trong các loại u dưới niêm. Trước đây (năm 1960), GIST được xem như là u tân sinh có nguồn gốc từ cơ trơn, vì vậy được phân loại như leiomyoma, leyomiosarcoma hoặc leyomioblastoma, gọi là STUMP (Smoothmuscle Tumors of Undetermined malignant Potential). Suốt thập niên 1980, sự ra đời của hóa mô miễn dịch đã chỉ ra những u mô đệm có nguồn gốc từ thần kinh (neural crest immunophenotype (S100 – and neuron – specific enolase –NSE – positivity)) và không tìm thấy thành phần cơ trơn khác. Năm 1983, Mazur và Clark đề nghị dùng “stromal tumors” từ tế bào trung mô có nguồn gốc từ tế bào hình thoi và biểu mô (spindle and epithelioid cells) và dương tính với thụ thể kháng nguyên CD34. Năm 1998, Kindblom và cộng sự 1 đã tìm ra được nguồn gốc của GISTs từ tế bào gốc đa năng (pluripotential stem cell), tế bào này sẽ biệt hóa thành hai tế bào: tế bào gian kẽ (interstitial Cajal cell: ICC) và tế bào cơ trơn. Tế bào gian kẽ (ICCs) xen giữa tế bào sợi thần kinh và tế bào cơ truyền tín hiệu co thắt ruột.

Hình 1: Hình ảnh GIST ruột non dưới KHV 

      Tế bào Cajal trong thành ruột (mũi tên) (Raimundas Lunevicius. Gastrointestinal stromal tumors. InTech 2012: 2)      Cũng trong năm này (1998) Hirota và cộng sự, Kindlom và cộng sự đã tìm ra kháng nguyên tế bào gốc của GISTs: KIT tyrosine kynase (CD117). Từ đó đến nay CD117 được dùng trong hóa mô miễn dịch để chẩn đoán GISTs. Hầu hết GISTs gặp ở dạ dày (60%), ruột non (30%), thực quản và đại tràng hiếm gặp (<5%). GISTs ác tích hiếm gặp chiếm khoảng 1 – 3% u ác tính đường tiêu hóa.

1. SINH LÝ BỆNH (sơ lược): đột biến gen KIT và PDGFRα .
      Hầu hết GISTs có biểu hiện KIT, một thụ thể tyrosine kinase được mã hóa bởi gene KIT. Có ít hơn 5% u không có biểu hiện cả CD34 và KIT, những u này được chi phối bởi thụ thể yếu tố alpha hoặc beta có nguồn gốc từ tiểu cầu (plateled-derivated growth factor receptors: PDGFRα, PDGFRβ).

      Hơn 80% GISTs liên quan đến đột biến gen KIT, dẫn đến sự thành lập KIT. Kích hoạt đột biến KIT có thể xảy ra ở vùng phần ngoài tế bào, vùng phần cận màng, và phần gần và phần xa của phần protein kinase. Khi đột biến gen kit xảy ra ở mỗi vùng có thể phát triển thành bệnh lý khác nhau (bảng 1).

Bảng 1: Đột biến gen KIT

(Raimundas Lunevicius. Gastrointestinal stromal tumors. InTech 2012: 3)

        Đột biến gen PDGFRα chiếm tỉ lệ ít < 5% xảy ra ở exon 12 hoặc 18. Ở exon 18 chỉ tìm thấy ở GISTs ở dạ dày, mạc treo và mạc nối.

Hoại thư Fournier

Hoại thư Fournier là một bệnh viêm cân hoại tử vùng đáy chậu và bộ phận sinh dục, tiến triển rất nhanh, đe dọa tính mạng, do nhiều loại vi khuẩn gây ra: ái khí, kỵ khí, gram âm và gram dương. Bệnh thường xảy ra ở các bệnh nhân có bệnh nền gây tổn thương mạch máu và hệ miễn dịch nên rất dễ bị nhiễm khuẩn đa vi khuẩn. Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng. Cắt lọc sớm mô hoại tử và kháng sinh phổ rộng liều cao kết hợp với hồi sức tích cực là những điểm cơ bản trong điều trị bệnh lý này. Dẫu đã có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao, trung bình từ 20-30%  [1], [5].

I. Định nghĩa

          Hoại thư Fournier là bệnh viêm cân hoại tử vùng đáy chậu và bộ phận sinh dục do nhiều loại vi khuẩn phối hợp gây ra. Nó có thể tiến triển thành nhiễm khuẩn mô mềm bùng phát mà lan tràn rất nhanh dọc theo các bình diện cân, gây hoại tử da, tổ chức dưới da và cân, cùng với nhiễm khuẩn toàn thân.
          Bệnh thường gặp ở những người đàn ông lớn tuổi (50-60 tuổi).Tỷ lệ mắc bệnh là 1,6/100 000 [3]. [5]. Bệnh được gọi theo tên một bác sỹ da liễu người Pháp (Jean Alfred Fournier) vì vào năm 1883 ông này đã báo cáo 5 trường hợp hoại tử bộ phận sinh dục mà không có nguyên nhân rõ ràng mà ngày nay chúng ta biết đến với cái tên " Hoại thư Fournier" [1]. [2]. [3]. [4]. [5]. [6].

II. Bệnh nguyên

          Nhiễm khuẩn có thể bắt nguồn từ đường niệu dục, hậu môn trực tràng, da hay khoang sau phúc mạc. Vùng niệu dục là vùng xuất phát nhiễm khuẩn hay gặp nhất mà đứng đầu là bệnh lý hẹp niệu đạo.
          Các nguyên nhân của hoại thư Fournier bao gồm:
+ Nguyên nhân từ đường niệu dục: hẹp niệu đạo, đặt thông tiểu, sỏi niệu đạo, viêm niệu đạo, phẫu thuật niệu đạo, nhiễm trùng tuyến quanh niệu đạo hay áp xe quanh niệu đạo, lao niệu dục, ung thư niệu đạo, sinh thiết tuyến tiền liệt hay xoa bóp tuyến tiền liệt
+ Nguyên nhân từ hậu môn trực tràng: áp xe cạnh hậu môn, sinh thiết niêm mạc trực tràng, nong hậu môn, ung thư trực tràng hay đại tràng xích ma, viêm túi thừa đại tràng, thủng trực tràng do dị vật, viêm đại tràng hoại tử, hẹp hậu môn.
+ Nguyên nhân từ da: mụn trứng cá, viêm nang lông, đau nhức bìu, nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật bìu, viêm mô tế bào vùng bìu, tiêm tĩnh mạch đùi
+ Nguyên nhân từ sau phúc mạc: áp xe cơ đái chậu, áp xe quanh thận, viêm tụy cấp với hoại tử mỡ sau phúc mạc
+ Nguyên nhân từ sang chấn do điều trị: đốt mụn cóc vùng sinh dục, cắt bao quy đầu, động vật hay côn trùng cắn, dái nước nhiễm khuẩn, áp xe bìu....
          Mặc dù hoại thư Fournier thường xảy ra ở nam giới cao tuổi nhưng nó cũng có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào và khoảng 10% xảy ra ở phụ nữ  [4], [5]. Các nguyên nhân của hoại thư Fournier đặc trưng ở nữ giới bao gồm: cắt tầng sinh môn khi sinh, nạo phá thai nhiễm khuẩn, cắt tử cung, áp xe âm hộ hay tuyến Bartolin ..

+  Khả năng xuất hiện nguy cơ hoại thư Fournier khi sử dụng các thuốc ức chế SGLT2.

NHRA (Cơ quan Quản lý Thuốc và các Sản phẩm Chăm sóc Sức khỏe Anh quốc): Cảnh báo về nguy cơ hoại thư Fournier (viêm mô hoại tử ở bộ phận sinh dục hoặc vùng đáy chậu) liên quan đến thuốc ức chế SGLT2

    Thuốc ức chế SGLT2 được chỉ định để điều trị ĐTĐ typ 2. Các thuốc được dùng ở Anh gồm dapagliflozin, canagliflozin, empagliflozin và ertugliflozin.

    Một bản đánh giá của EU đã xem xét các trường hợp hoại thư Fournier trên các báo cáo về nhóm thuốc ức chế SGLT2. Một số báo cáo của EU về bệnh này cho rằng nguyên nhân xuất hiện hội chứng có thể liên quan đến việc sử dụng chất ức chế SGLT2. Chứng hoại thư Fournier xảy ra hầu hết ở nam giới. Tuy nhiên, 1/3 các trường hợp đã báo cáo là ở phụ nữ.     Ngoài ra, những bệnh nhân sử dụng chất ức chế SGLT2 ở Mỹ cũng có nguy cơ xuất hiện chứng bệnh này nhưng rất hiếm gặp.

    MHRA quyết định cảnh báo về chứng hoại thư Fournier sẽ được thêm vào thông tin sản phẩm của các thuốc ức chế SGLT2. Các thông tin này cũng đã được thông báo rộng rãi tới cán bộ y tế.

    Bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế SGLT2 cần được điều trị khẩn cấp nếu cảm thấy đau nhiều, đau dữ dội, đau nhẹ, ban đỏ hoặc sưng ở vùng sinh dục hoặc vùng đáy chậu kèm theo sốt hoặc khó chịu. Nếu nghi ngờ mắc chứng hoại thư Fournier, cần ngưng sử dụng chất ức chế SGLT2 và bắt đầu điều trị khẩn cấp (dùng kháng sinh và phẫu thuật mở ổ viêm) một cách phù hợp.