Những nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị

Viêc sử dụng kháng sinh trong điều trị là rất cần thiết, nhưng để hiểu và sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, an toàn, hiệu quả trong điều trị thì chúng ta còn gặp rất nhiều khó khăn. Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị cũng được nghiên cứu rất nhiều,các tạp chí các tài liệu trong và ngoài nước cũng đề cập rất nhiều về vấn đề sử dụng kháng sinh, các nhà khoa học cũng đã đưa ra những nguyên tắc nhằm giúp cho người bệnh và đặc biệt là giúp cho thầy thuốc trong việc chỉ định điều trị bằng kháng sinh một cách khoa học nhất, hạn chế tối đa những tác hại do sử dụng kháng sinh gây ra.

Sau đây là những nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:

Nguyên tắc thứ nhất: Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.

Các tác nhân gây bệnh cho người có thể là virus, vi khuẩn, nấm, sinh vật hoặc ký sinh vật ( giun, sán…). Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh có tác dụng với virus, nấm gây bệnh, sinh vật đơn bào. Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định; do đó, trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh nào đó cần phải thực hiện các bươc như:

Thăm khám lâm sàng: Bao gồm việc đo nhiệt độ, phóng vấn và khám cho bệnh nhân. Đây là bước quan trọng nhất và phải làm trong mọi trường hợp.

Vì sốt là dấu hiệu điển hình khi có nhiễm khuẩn nên việc đo nhiệt độ góp phần quan trọng để khẳng có nhiễm khuẩn hay không. Sốt do vi khuẩn thường gây tăng thân nhiệt trên 39oc trong khi sốt do virus chỉ có nhiệt độ khoảng 38-38,5oc. Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ như: Nhiễm khuẫn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân quá già yếu thì có thể có sốt nhẹ. Trái lại, bệnh nhân nhiễm virus quai bị, thủy đậu, sốt xuất huyết, bại liệt… có thể thân nhiệt tăng trên 39oc. Vì vậy việc thăm khám lâm sàng và phỏng vấn bệnh nhân giúp cho thầy thuốc dự đoán được tác nhân gây bệnh qua đường thâm nhập của vi khuẩn.

Nguyên tắc thứ hai: Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý.

Sử dụng thuốc ở người bị bệnh thận

1. Bệnh thận ảnh  đến việc dùng thuốc như thế nào?

Gan và thận là hai cơ quan thải trừ thuốc, có những thuốc thải trừ chủ yếu qua gan, có những thuốc lại thải trừ chủ yếu qua thận. Khi bị bệnh thận, chức năng thận bị suy giảm, vì vậy sử dụng thuốc ở người bị bệnh thận có ba nguy cơ:

Thứ nhất: Thuốc gây độc cho thận làm suy giảm chức năng thận nặng hơn.

Thứ hai: Thuốc được thải trừ chậm sẽ bị tích lũy trong cơ thể, gây tăng tác dụng.

Thứ ba: Rối loạn nội môi do suy thận gây ra làm cho dễ bị nhiễm độc thuốc ngay cả ở liều đã được tính toán coi như phù hợp.

2. Các thuốc gây độc trực tiếp cho thận

Những thuốc này có thể gây suy thận cấp hoặc làm bệnh thận nặng lên:

- Các kháng sinh:

+ Nhóm Amynoglycosid: Streptomycin, Gentamycin, Amikacin, Tobramycin, Kanamycin.

+  Nhóm quinolon: Ciprofloxacin, Ofloxacin, Norfloxacin, Pefloxacin, Cyprobay, Sparfloxacin Levofloxacin.

+ Nhóm Vancomycin.

+ Nhóm Cyclin: Tetracyclin, Doxicyclin.

+ Nhóm Cephalosporin thế hệ 1: Cephalexin, Cefalothin, Cephazolin, Cephadroxil, Cephalosporin. Thế hệ 2 ít gây độc cho thận hơn.

- Các kháng sinh chống nấm:

Amphotericin B, Ketoconazol, Itraconazol, Fluconazol…

- Các thuốc cản quang:

Thuốc cản quang dùng để chụp X-quang có độ thẩm thấu cao (Độ thẩm thấu 600-2100 mOsm/kg): Diatrizoate, Iodomide, Iotalamate, Ioxitalamate, Metrizoate.

- Các hóa chất điều trị ung thư:

Cisplatin, Methotrexat.

- Các thuốc dùng kéo dài có thể gây ra viêm thận kẽ:

Nhóm thuốc hạ sốt phenacetin, thuốc điều trị bệnh tâm thần Litium carbonat.

- Các thuốc gây viêm thận kẽ do miễn dịch - dị ứng:

Betalactamin (Penicillin A và M), Cephalosporin, Rifampicin, Sulfamid, Quinolon, Thuốc kháng viêm không steroid, Allopurinol, Kháng Vitamin K,

- Một số thuốc có thể gây ra hội chứng thận hư:

D-penicilamin, Catopril, Trimethadion, các muối bismuth.

- Một số thuốc có thể làm tắc ống thận:

Khi dùng liều cao và uống ít nước như: Sulfamid, Cotrimoxazol.

- Các thuốc y học dân tộc:

Đặc biệt là các loại thuốc “gia truyền” mà không được Bộ Y tế (Cục quản lý Dược) cấp phép lưu hành. Nhiều trường hợp uống thuốc y học dân tộc bị suy thận cấp hoặc làm bệnh thận tiến triển nặng lên.

2. Các thuốc không gây độc trực tiếp lên thận nhưng gây thiếu máu thận làm giảm mức lọc cầu thận

Các thuốc này gây suy thận chức năng, nhưng nếu dùng kéo dài sẽ gây suy thận thực thể:

- Các thuốc hạ huyết áp:

Khi dùng quá liều gây tụt huyết áp gây thiếu máu thận và làm suy giảm mức lọc cầu thận đặc biệt là nhóm thuốc ức chế men chuyển và thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II.

- Các thuốc chống viêm không steroid:

Loại tác dụng không chọn lọc lên COX2 như: Indomethacin, Diclofenac, Ibuprofen, Tenoxicam… Các thuốc này ức chế tổng hợp prostaglandin là yếu tố gây dãn mạch dẫn đến thiếu máu thận.

3. Người bệnh dễ nhiễm độc thuốc vì rối loạn nội môi do suy thận

Ngoài tác dụng độc với thận, ở người có bệnh thận tùy theo mức độ suy giảm chức năng thận làm giảm đào thải thuốc, do đó thuốc bị tích lũy trong cơ thể gây ra các tác dụng không mong muốn trên các cơ quan khác, hoặc rối loạn nội môi do suy thận gây ra có thể làm dễ bị nhiễm độc thuốc. Ví dụ, giảm kali máu làm dễ nhiễm độc Digoxin. Bệnh nhân có hẹp động mạch thận, khi dùng nhóm thuốc ức chế men chuyển có thể gây suy thận cấp. Bệnh nhân suy thận nặng, có thiểu niệu hoặc vô niệu, nếu dùng thuốc ức chế men chuyển có thể gây tăng kali máu làm rối loạn nhịp tim…   

4. Những chú ý khi dùng thuốc ở người bị bệnh thận

Vì các lý do trên, khi phải dùng thuốc, đặc biệt ở người đã có bệnh thận cần lưu ý:

- Điều chỉnh liều thuốc:

Đối với những thuốc được thải trừ chủ yếu qua gan, rất ít hoặc không thải trừ qua thận và những thuốc mà tác dụng phụ không liên quan đến liều dùng thì không cần điều chỉnh liều ở người bị bệnh thận. Những thuốc thải trừ chủ yếu qua thận và những thuốc mà tác dụng phụ liên quan đến liều, có khoảng an toàn hẹp thì phải điều chỉnh liều tùy theo mức lọc cầu thận. Các bệnh nhân bị bệnh thận thường kèm theo các rối loạn bệnh lý khác như rối loạn chức năng gan, suy tim… vì vậy, mức điều chỉnh liều theo mức lọc cầu thận có trong hướng dẫn sử dụng kèm theo mỗi loại thuốc chỉ được coi là khuyến cáo ban đầu, trong quá trình sử dụng thuốc cần theo dõi chặt chẽ để điều chỉnh cho sát với từng bệnh nhân. Ngoài căn cứ vào mức lọc cầu thận cần phải cân nhắc đến tuổi người bệnh, cân nặng của người bệnh, các bệnh kết hợp, các thuốc phối hợp khác để điều chỉnh liều và cách sử dụng cho phù hợp.

 - Dùng thuốc đúng chỉ định, đúng người:

Lưu ý người già, người có thai, trẻ nhỏ, người suy kiệt có cân nặng thấp, tình trạng mất nước, các thuốc phối hợp, để chỉ định liều, cách uống cho phù hợp. Hạn chế dùng nhiều thứ thuốc và chú ý các tương tác thuốc. Nếu dùng thuốc dài ngày cần được theo dõi chức năng thận, chức năng gan. Người đã bị bệnh thận, khi dùng thuốc phải rất thận trọng: Cần kiểm tra chức năng của thận trước khi sử dụng thuốc để biết rõ và chính xác tình trạng bệnh của thận, mức lọc cầu thận. Tuân thủ các điều kiện dùng thuốc theo hướng dẫn và chỉ định của bác sĩ để tránh ảnh hưởng xấu đến thận. Không tự động mua, uống thuốc mà không có chỉ định của bác sĩ để tránh mắc phải những nguy hại trên do sử dụng thuốc không đúng.

Nguon BV103, Học viện Quân y.